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蛛网膜下腔出血２８例临床分析 　　【关键词】蛛网膜下腔出血；再出血；诊断?? 　　文章编号：1003-1383(2009)01-0080-02 　　中图分类号：R 743．35 　　文献标识码：B?お? 　　 　　蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底动脉瘤或者脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。该病是神经科常见疾病之一，死亡率高。我院2005年1月～2008年10月共收治28例，现分析如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1．一般资料本组28例，男16例，女12例，男女比例接近1.3∶1，年龄最小27岁，最大76岁 ，平均年龄56岁，以50～65岁多见，其中60岁以上21例，60岁以下7例。发病1天内入院26例，4天内入院2例，既往有高血压病17例。活动情况下发病21例，安静情况下发病7例。?? 　　2．症状及体征28例中头痛者25例（89.3%），呕吐者23例（82.1%），意识障碍12例（42.9%），抽搐5例（17.9%），偏瘫3例（10.7%），脑膜刺激征阳性者14例（50.0%），精神症状3例（10.7%），动眼神经麻痹3例（10.7%），病理反射阳性者16例（57.1%），合并出现应激性溃疡的7例（25.0%）。?? 　　3．头颅CT及腰穿全部经过CT确诊，其中5例在住院期间反复出血，经复查头颅CT对照前片证实有再出血。对于头颅CT已经确诊的SAH不需要再做腰穿，而对于CT不能确诊临床又不能排除的疑似病例，需做腰穿明确诊断，腰穿脑脊液外观多为均匀粉红色或者血性。?? 　　4．治疗方法发病后应绝对卧床休息3周～4周，防止躁动，避免情绪激动，保持大便通畅，控制高血压，脱水降颅内压，用20%甘露醇150 ml，每日3～4次，病情重时加用激素减轻脑水肿，用止血药抗纤溶推迟血块溶解和防止再出血，预防性应用钙拮抗剂尼莫地平防止或者减少出血造成的脑血管痉挛。同时注意水电解质的平衡，预防和治疗应激性溃疡，对症止痛。 　　 　　结果 　　 　　住院4周以上，临床症状消失，痊愈无后遗症者20例（71.4%），反复出血转院3例（10.7%），其中1例每隔18天出血一次，均在安静情况下发生，住院期间发生两次，最后转上级医院治疗，另2例都是发生在住院第14～17天，可能因未严格卧床引起。死亡3例（10.7%），1例在活动中发病以为感冒未引起重视，直到发病第4天才来就诊，死于入院后16小时，另2例入院时即是昏迷状态，入院后症状进行性加重出现脑疝死亡。症状减轻住院不足20天好转出院2例（7.1%）。入院后误诊为癔症的2例，误诊为癫痫的1例，误诊为高血压脑病的1例，误诊率为14.3%。 　　 　　讨论 　　 　　SAH的典型症状是剧烈的头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激症状，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，多无局灶性神经体征，腰穿呈均匀一致血性脑脊液或脑CT、MRI示脑蛛网膜间隙或脑池内出血影像，这样的病人诊断不难。但有部分病人缺乏典型的症状和体征，本组病人23例有典型的头痛、呕吐、脑膜刺激征，而其他病人症状不典型，尤其是老年人SAH多因动脉硬化性微动脉瘤破裂而发病，出血速度较慢，出血量亦少，且多伴有脑萎缩，故头痛，呕吐和脑膜刺激征较轻或缺如，再者老年人的脑细胞减少10%～17%，对SAH的应激耐受性降低，故老年人意识障碍和精神症状比较突出。近年发现60岁以上SAH的患者有所增多，本组28例中60岁以上的21例，占75%。CT是早期SAH检查的首选［1］，但CT和MRI对SAH不是特异的诊断手段，阴性者仍不能除外SAH，对疑似SAH者最好给予腰穿检查，以防漏诊。?? 　　再出血是SAH最严重的并发症，死亡率高，一般SAH患者经治疗病情比较稳定的情况下突然出现剧烈头痛呕吐，烦躁不安，脑膜刺激征，意识障碍或意识障碍加重，应考虑再出血的可能。 再出血的病理生理基础是在首次出血的2周内，出血处虽然形成血凝块，但此时纤维蛋白溶解系统处于活跃阶段，易使破裂处的血凝块发生溶解，而在此期间由于破裂处的动脉壁修复尚未完成，加之以下因素极易再出血：①患者清醒后亲人及家属探望使其激动而致血压突然升高；②因头痛躁动不安使血压波动剧烈；③不习惯于床上排便及卧床后肠蠕动减慢，无力大便而秘结，用力排便使血压骤然升高；④过早下床活动。再出血可能发生于发病后的任何时间，但多发生在第一次出血的2周内［2］，2～4周是高峰。本组再出血的3例中，有2例3次出血都发生在第3周，表明第3周纤溶系统仍处于活跃阶段，使破裂处的血凝块发生溶解，所以防止再出血除避免病人情绪激动、用力和过早活动外，抗纤溶治疗是预防再出血的重要措施。 　　SAH是神经科急症之一，常常因为表现不典型而误诊，不利于病情的及时诊治而造成严重后果，特别是老年人在