医院感染的管理专项检查基准.docVIP

附件：医院感染管理专项检查标准 一、组织及管理（10分，每小项2分） 1、100张床位以上的医院成立NI管理委员会，主任委员由院长（主管院长）担任；委员会成员组成合理，定期召开会议，研究解决具体问题。 2、100张床位以上的医院设立了独立的医院感染管理部门，每200－250张床位配备1名专职人员。其他医疗机构有医院感染管理专(兼)职人员。 3、NI管理部门的职责明确，并能有效地开展医院感染监测、控制与管理工作。 4、临床科室设立NI管理小组，职责明确，并能开展相应的NI监测、控制与管理工作。 5、有全院的NI方案（计划）与各部门的NI制度落实、检查与改进措施。 二、教育与培训（10分，每小项2分） 1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材（讲义、课件）和考核测评记录等。 2、有详细的专职与兼职NI管理人员的教育与培训实施方案。 3、NI管理专职人员取得了省级或国家级NI管理岗位资格证书；每年应有不少于16学时的专业培训，且至少有一次接受省级或省级以上的专业培训。 4、有全院医务人员的教育与培训方案。岗前教育与培训时间不少于3学时，在职医务人员的NI管理知识培训，每人每年不少于4学时。 5、有针对进修与实习医务人员NI监测、控制与管理知识的教育与培训。 三、监测、报告与反馈（15分） （一）NI监测 1、医院应有切实可行的NI监测计划。医院感染病例漏报率≤10％。 2、医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进行监测，开展目标性监测的医院每年至少开展了一次现患率调查。 ⑴ 新建医院或未开展过NI监测的医院以及无可靠基线资料的医院，开展了全院性NI监测。全院性NI监测的时间应不少于2年。 ⑵ 已经开展了一定时间（至少连续2年）全院性NI监测的医院，可开展NI目标性监测，时间不短于连续12个月。 ⑶ 现患率调查：主要用于发现潜在性的NI问题。现患率调查间隔的时间应相对固定。 3、常见的目标监测有：ICU监测、VAP监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测等。 4 、NI的定义：采用卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》执行。 5、收集资料方法：应当采用前瞻性调查方法收集NI病例资料。 6、医院内NI病例报告资料至少保存3年。 （二）抗菌药物临床应用监测：医院开展了住院病人抗菌药物使用率（≤50％）、门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手术期抗菌药物使用及特殊抗菌药物不合理情况等的监测。 （三）病原体耐药性监测：三级医院和有条件的二级医院开展了细菌耐药性监测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCoN）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、多重耐药G－杆菌等，三级医院能够开展真菌耐药的监测。 （四）环境卫生学监测：当怀疑NI的流行或暴发与环境卫生相关才进行。 （五）消毒灭菌效果监测 1、医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测（每锅）、化学监测（每包）、生物监测（每月）。预真空压力锅每锅（每日晨）进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅除了工艺监测、化学监测外，每锅进行生物监测。 2、医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度的监测，怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时进行生物检测。 3、如果NI病例监测发现NI流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关，或消毒灭菌方法不正确时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。 （六）监测资料的报告，监测资料定期（3-6个月）总结分析，向临床及有关部门反馈和向NI管理委员会报告。 四、NI流行和暴发的报告与控制（6分，每小项2分） 1、医院具有及时发现、确认和报告NI流行和暴发的机制与措施。 2、医院有控制NI流行或暴发的预案，有NI流行或暴发报告的要求，科室有医院感染病例聚集发生时，及时报告NI管理部门。 3、NI流行或暴发控制工作完成后，有分析与总结，有书面材料可查。 五、手卫生（8分，每小项2分） 1、有医院的手卫生制度，并有具体的落实措施。 2、有对医务人员手卫生的宣传与培训。 3、医院各部门的手卫生设施符合要求，包括配备流动水、重点部门水龙头开关为非手触式、干手装置、液体肥皂和/或速干手消毒剂。 4、医务人员掌握规范的洗手与手消毒方法。 六、医院的清洁、消毒与隔离预防（10分，每小项1分） （一）医院的清洁、消毒 1、 根据国家法规制定了本院的医院清洁、消毒和隔离制度，定期对环境、物体表面进行清洁与消毒。 2、有清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。 3、 有合格的消毒灭菌的基本设备、设施，有合格的清洗消毒程序。 4、清洁、消毒、灭菌方法正确，符合《消毒技术规范》，效果达到国家规定的要求。 5、有合