运行病历质量控制评价要点和经验交流.pptVIP

运行病历质量控制评价要点与 经 验 交 流 建兴医院内科 孙拥军 医疗质量的重要性 医疗 质量 重 要 性 2. 一切医疗工作的中心 1. 医院生存和发展的基础 医疗文 书质量 关键环节 病历的作用及其重要性 A.处理医疗纠纷时的原始证据 B.提供教学与科研的原始资料 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据 我院病历质量控制的现状 2010年我院依据《病历书写基本规范（2010年版）》、《电子病历基本规范（试行）》、针对终末病历、运行病历、病历内涵质量不同的质量控制特点，分别制定了相应的评价标准。将评价结果，以绩效考核的形式，与科室经济利益挂钩。 对病历中是否能反映专业技术水平所采取的管理办法。 成立老专家质量咨询监督小组 ，开始评价运行病历质量 各科室指定1－2名高年资医师充当病历质检员 质量控制办公室开始了严格意义上的运行病历质量控制 2004 2006 2009 我院病历质量控制的现状 病案室专人负责终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整；入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。 运行病历质量控制标准 终末病历质量控制 大量的复制粘贴以致造成病历书写的不客观、不真实。 1 一般采用拼音输入法录入内容，但因医务人员对录入内容 不仔细审阅，在病历中出现大量同音异形字。 2 违背电子病历管理 “采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设 置相 应权限”的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统。 4 医务人员规避系统审 核在书写时效内创建空白模块。 3 实行电子病历后运行病历质量控制必要性的分析 存 现 的 问 题 运行病历质量控制要点 原则 完 整 及 时 规 范 真 实 客 观 准 确 控制要点一：客观 真实 准确 医务人员要“写我所做的，做我所写的”。 病历的根本属性和要求 客 观 真 实 准 确 控制要点一：客观 真实 准确 一、询问到的情况要如实记载，但不是简单再现患方陈述，医师应有加工，应当作规范技术处理。检查获得的信息要真实，不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录。 控制要点一：客观 真实 准确 二、医务人员不能伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历 。 修改方法要规范 影响病历真实性的三大硬伤 原始记录要有体现 1 2 2 3 三大硬伤 （1）采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历。 （2）病历缺页、缺资料。 （3）重抄病历、“完善”病历。 案例一 永远打不赢的官司 处理纠纷投诉程序 电子病历获取信息的便捷 “随意”完善病历 1 2 3 自掘“陷阱”的悲哀 4 控制要点二：及时 “及时”——无法用“一个”具体的时间来要求，依据《病历书写规范》中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。 控制要点三：完整 病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。 现病史记录要求 术前讨论记录要求 病程记录内容 1 2 3 注意医疗行为印证与病历记录内容吻合 4 案例二 患者看病、医保保障、医院买单 近日我院发生一起医保拒赔案例，当时患者因醉酒后不慎跌倒致伤住院，但是病历中均未体现“醉酒后”，患者按医保结算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策，因病历记录不完整，拒绝向医院支付统筹资金。 控制要点四：规范 文书格式规范 表格式病历文件格式统一 打印病历格式、字体、字号统一 规 范 病历质量控制存在的问题 存 在 的 问 题 部分病历质检员未能积极有效的开展工作。 个别上级医师对轮转、进修、实习医师的带教、指导不及时、管理不严格 对病历书写质量重视不足, 重临床轻记录, 质量安全意识薄弱。 临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠。 职能部门人员在病历质量控制方面专业水平还有差距，有待进一步提高。 运行病历质量控制方面拟开展工作 加强各级人员管理，责任到人 4 各类诊疗技术开展人员权限审核。 1 将有安全隐患的病人作为监控的重点 2 定期举办专题讲座强化培训 3 完善质量监管 5 定期举办病历展评 6 医