【餐饮服务许可证】延续申请.doc

受理编号： 餐饮服务许可延续申请书 申 请 人： 申请日期： 尧都区食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、本申请书用于许可证有效期届满30日前申请延续餐饮服务许可。 三、“申请人”是指申请餐饮服务许可延续的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、业主、其他组织的法定代表人或负责人委托他人代理的，委托代理人应当提交《授权委托书》和身份证复印件。 五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 六、本申请书一式两份。 七、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。 申请人 详细地址 邮政编码 联系人（代理人） 固定电话 移动电话 原餐饮服务许可证号 延续许可类别（在□内打√） □特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □快餐店 □小吃店 □饮品店 □食堂 □集体用餐配送单位 延续许可项目备注 请按下列要求，将有关材料附后： （一）原《餐饮服务许可证》复印件（领新证时上缴原件）； （二）餐饮服务从业人员健康体检合格证明； （三）《营业执照》副本复印件； （四）餐饮服务经营场所、设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；； （五）餐饮服务提供者承诺书。 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 餐饮服务提供者承诺书 本单位或业主（单位全称或业主名称） 是餐饮服务提供者。作为食品安全责任主体，我（们）深知，餐饮服务食品安全关系到消费者的身体健康和生命安全。为对社会和公众负责，接受社会监督，特在此向社会公开承诺： 1、保证本次申请所提供的材料均是真实、合法的；保证申请人或聘用的从事餐饮服务管理工作的人员，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的，不得再次申请餐饮服务许可的情形。 2、保证延续餐饮服务许可后依法从事餐饮服务工作，不转让、涂改、出借、倒卖、出租餐饮服务许可证，并按规定及时办理变更、延续、补发和注销等手续。 3、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规和标准，对所生产经营的食品安全负责，承担餐饮服务食品安全第一责任人的责任。 4、保证法定代表人（负责人或业主）和食品安全管理人员能掌握与餐饮业食品安全相关的法律法规知识，并切实提高对食品安全重要意义的认识。 5、保证具有与食品加工相适应的、经过食品安全知识培训的从业人员从事食品加工工作，保证从事食品加工的人员身体健康，并能保持良好的个人卫生。 6、保证具备持续保障食品安全的环境条件。 7、保证建立健全食品质量安全保证体系，建立完善的规章制度，提高自身食品安全管理水平，不加工经营不符合食品安全标准的食品。 8、保证建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品采购查验和索证索票制度；不购进、不使用和经营不符合食品安全标准要求的原（辅）料或食品。 承诺人（法定代表人或业主）： （签字、公章） 年 月 日