外科学围术期处理笔记.docVIP

第九章 围手术期处理 一、围术期定义：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。 ※二、三大类手术： 择期手术：胃大部切除术等。 限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。 急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。 三、术前一般准备： 心理准备： 生理准备： 1）适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸烟、体位。 2）输血和补液： 3）预防感染：手术区域感染、肠道手术、操作时间长、难彻底清创、癌及血管手术、替代品或器官植入。 4）胃肠道准备： 术前8~12h禁食，4～6h禁水，必要时胃肠减压。 一般手术，前日肥皂水洗肠 胃肠道手术病人，手术前1～2日开始进流食 幽门梗阻患者术前洗胃。 结肠直肠手术，术前一日或当天清晨行清洁灌肠或结肠清洗，并术前2~3日口服肠道制菌药。 5）热量、蛋白质和维生素： 6）其它： 四、特殊准备 1. 营养不良：白蛋白30g/L或血转铁蛋白1.5mg/L时有低蛋白血症。肠内肠外营养。 2. 高血压：160/100无需降压药；180/100选用合适降压药 3. 心脏病 ⑴心衰：纠正后3～4周可手术 ⑵心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。 ⑶急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。 ⑷冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。 长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。 贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正 4. 呼吸功能不全 术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽， COPD病人，应用氨茶碱等药物， 痰液粘稠，雾化吸入， 肺功不全并感染，术前应用抗生素， 哮喘病人应用激素， 注意麻醉前用药的安全， 急性呼吸道感染，择期手术治愈后1-2周 5. 糖尿病 ⑴术前血糖控制在轻度升高状态。 ⑵维持尿糖+～++ 5.6~11.2mmol/L（避免胰岛素用多发生低血糖或胰岛素用少发生酸中毒）。 ⑶术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖、尿糖。 口服降糖药者，应继续服用至手术的前一天晚上。 ⑷术前避免禁食时间过长→避免酮生成。 五、 术后处理 1. 常规处理： 医嘱：诊断、实施手术、检测方法、治疗措施：止痛、抗生素、输液各种导管 监测：生命体征，尿量，心肺功能低下者：中心静脉压、肺动脉楔压 静脉输液： 引流管： 2. 卧位 （1）全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。 （2）全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。 蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。 颅脑手术：15～30度，头高脚低，低斜坡卧位。 颈胸部手术：高半坐位卧式 腹部手术：低半坐位卧位或低斜坡卧位 脊柱臀部手术：俯卧、仰卧 休克：头5度，足20度抬高。 3. 饮食 非腹部手术： 腹部非胃肠道手术：应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。 胃肠道手术：禁食时间长，直至吻合口愈合，需TPN或鼻肠管肠内营养。 4。活动原则： 早期床上活动，早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀）， 但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。 6. 缝线拆除 头、面、颈：4～5天 下腹、会阴：6～7天 胸、背、上腹、臀：7～9天 四肢：10～12天 减张缝线：14天 青少年缩短；年老、营养不良者可延迟折线时间；电刀切口推迟1~2d。 ※切口愈合记录： 1. 手术缝合的切口分三类： Ⅰ类：清洁切口。甲状腺 Ⅱ类：可能污染切口。胃、胆囊、皮肤不易彻底消毒部位、6h内清创的创口、缝合创口再切开 Ⅲ类：污染切口。阑尾穿孔、肠坏死 2. 伤口愈合分三级： 甲级愈合：愈合优良，无不良反应。 乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。 丙级愈合：切口化脓，切开引流。 六、各种不适的处理 1. 疼痛： 小手术——口服止痛片 中、大手术——杜冷丁，4～6h间隔，1～2 次/日。 2. 恶心呕吐：麻醉反应，降低胃肠内压力，解除梗阻 3. 腹胀：吞咽空气，积存过多。 术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠 术后粘连梗阻：按肠梗阻处理 4 .呃逆：神经中枢或膈神经受刺激 （1）暂时、轻→压眶上缘，镇静剂，吸入CO2。 （2）顽固性→注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。 5. 尿潴留： 会阴手术刺激；全麻、腰麻后排尿反射抑制；切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛；不习惯床上排尿 安扶病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。 七、术后并发症的防治 1. 术后出血 原因：止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍 表现：心率加快，血压降低，排尿减少，外周血管收缩 处理：再手术止血，清除凝块，盐水清洗腹腔 2. 发热与低体温 （