肺叶袖状切除术治疗中心型肺癌的体会.ppt

肺叶袖状切除术治疗中心型肺癌的体会广州军区武汉总医院心胸外科 张晓明 我院1998年2月至2007年8月期间，对39例中心型肺癌患者进行了肺叶袖状切除术 ，现就初步体会向各位老师作一汇报。  临床资料一般资料：本组39例，其中男32例，女7例，年龄33~78(55.2±22.9)岁。 常见的症状： 刺激性咳嗽30例(76.9％) 咯痰21例(53.8％) 痰中带血19例(48.7％) 胸部不适、胸闷或胸背疼痛15例(38.5％) 其他7例(17.9％)。 。 X线检查：  肺门中心性块影36例(92.3％) 肺叶不张18例(46.2％) 阻塞性肺炎改变15例(38.5％) 。 CT增强扫描和病变部位密扫提示：  肺叶开口阻塞21例(53.8％) 肺叶开口狭窄12例(30.8％) 病变累及左肺动脉或右肺动脉主干的13例(33.3％)。 纤维支气管镜检查 ：  肿物在肺叶支气管开口的35例(左上肺17例，左下肺2例，右上肺14例，右下肺2例) 肿物在段开口的4例(左上叶前段2例，左上叶后段1例，右上叶后段1例) 镜检时均活检，其中阳性结果32例(82.1％) 手术方式 ： 左上叶袖状切除20例 左下叶袖状切除2例 右上叶袖状切除15例 右中下叶袖状切除2例 手术： 全部在静脉复合麻醉、气管内插双腔管，标准后外侧第5肋床切口完成。 在行肺叶袖状切除时，用手术刀切断支气管，以保证支气管切缘光滑整齐 注意保护两残端血供，游离范围不超过吻合口0.5cm 支气管吻合前先行纵隔淋巴结清扫术 吻合用3-0涤纶线作间断全层缝合，确保支气管吻合口对合良好，并且肺无扭曲 术中快速冰冻病理，切缘有残留肿瘤组织病例，再次切除部分支气管，重新行支气管吻合 肿瘤累及肺动脉干，临时阻断患侧肺动脉主干，切除部分肺动脉干，再用6-0Prolene线行端-端吻合，或切除肺动脉干侧壁，也用6-0Prolene线修补肺动脉 结果 全组患者无住院死亡 术后并发支气管胸膜瘘1例 发生肺不张2例，肺不张1例合并有脓胸，均经保守治疗痊愈 36例术后得到1年以上随访，生存34例，死亡2例，失访3例，随访率92.3％，1年生存率为87.1% 病理结果： 鳞状细胞癌26例(66.7％) 腺癌6例(15.4％) 小细胞未分化癌4例(10.3％) 腺鳞癌2例(5.1％) 不典型类癌1例(2.6％)。 TNM分期： Ib期12例(T2N0M0) Ⅱb期14例(T2N1M0，T3N0M0) Ⅲa期12例(T2N2M0) Ⅳ期l例(T2N1M1)。 讨 论 肺叶袖状切除成了最佳选择 根治性切除肿瘤 最大限度地保留肺功能 随着手术技巧与策略不断完善，手术风险也在逐渐下降 术前胸部X线、CT及纤维支气管镜检查 了解病变侵犯的程度和淋巴结转移情况，决定是否有手术适应证 选择具体的手术方式 手术方式： 单纯支气管袖状肺叶切除术：适用于肿瘤局限于一个肺叶，且侵犯叶支气管开口或主支气管 肺叶袖状切除＋肺动脉壁部分切除或袖状切除术：除上述情况外，肿瘤侵犯肺动脉 半隆突或隆突切除成形术：肿瘤边缘距离隆突2cm、侵犯隆突或隆突部肿瘤 有关支气管、肺动脉切缘问题 支气管切缘应距肿瘤lcm以上， 而肺动脉切缘应距肿瘤0.5cm以上 低于此要求，癌细胞残留的可能性较大 手术中注意 事项: 在支气管、肺动脉吻合前完成对肺门及纵隔淋巴结清扫，以免对吻合口造成不必要的机械损伤 游离下肺韧带和下肺静脉，保证支气管吻合口无张力 主支气管游离不超过1.0cm，以保证支气管切缘有足够的血液供应 上叶袖状肺叶切除时，要考虑重建后支气管角度的变化，支气管外侧壁要多切一些，内侧壁少切一些；用刀切断支气管，保持断面平整 手术中注意 事项: 两断端口径不一时，缝合时注意调整两端缝线的针距。口径相差较大时，可将口径小的支气管端做“v”形切口增大口径，或将口径大的支气管端膜部适当缩缝，使两侧口径尽量一致 切除病变后支气管端端吻合时要注意粘膜对齐，用无创针涤纶线作全层外翻缝合，先吻合后壁，后吻合前壁，线结位于腔外，以减少线头的刺激及炎性反应 吻合完毕后常规膨肺观察有无漏气，吻合口周围用带蒂胸膜或心包片包裹 肿瘤侵犯左或右肺动脉主干时 病变侵犯肺动脉干小于1/3周径者，行肺动脉侧壁切除 对大于1/3周径者，则行肺动脉袖状切除术 阻断左或右肺动脉主干，使手术野无血 肝素盐水冲洗血管腔，防止血栓形成 肺动脉阻断安全时限一般认为45min 术后处理: 情况允许，早期拔出气管插管 常规给予广谱抗生素和一般的支持疗法 地塞米松+庆大霉素+a麋蛋白酶雾化吸入 术后防止肺不张 。发生肺不张，排痰非常困难者，用纤维支气管镜直视下准确吸痰 * * * *