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特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 （照片） 2寸白底 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 单位地址 单位联系人电话 申请考核 作业种类 起重机械作业 申请考核作业 项目（代号） Q3 是否委托考试机构办理取证手续：是 □否 工作 简历 自 年 月至今在 单位从事起重机械指挥 相关工作。 安全教育培训和实习情况 符合国家质量监督检验检疫总局颁布《特种设备作业人员考核规则》的要求，详见附件。 相关 资料 ■身份证明（复印件，2份） ■照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张) ■学历证明(毕业证复印件，2份)初中以上文凭。 ■体检报告（1份）（身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷，一年内由县级以上医院提供本年度的体检报告） ■考核申请表（2份） ■安全教育培训和实习证明（2份）（由用人单位或者有关专业培训机构提供） ■其他 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育培训和实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。毕业证书如丢失只能学校出证明，其他证明无效。体检报告需注明身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷字样。所有表格必须用签字笔填写。（具体填写请看填表说明） 证 明 （厂车和起重机械） 青岛特检院考试中心： 兹有我公司员工 ，身份证号码 ,申请 起重机械指挥 （考试项目）作业人员证书，已经过安全教育和专业培训，具有相关考试项目的安全技术理论知识和实际操作技能，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。无妨碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷。该申请人在□我单位员工 □外聘老师 【持有该项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)】的指导下，进行 3 个月以上的操作技能学习。 指导老师身份证号： 指导老师签字： 特此证明！ 单位名称（公章）： 年 月 日 注：叉车司机、搬运车、牵引车、推顶车司机在老师指导下进行1个月以上技能学习或在专业培训机构进行64学时培训；起重机械、其他厂内机动车辆作业人员必须在老师指导下进行3个月以上技能学习或在专业培训机构进行64学时培训；搬运车、牵引车、推顶车司机可持有B2以上驾驶证；内燃观光车司机、蓄电池观光车司机可持有B1以上驾驶证。考试项目不能填写代号，要以文字表述相对应考试项目。 填表说明： 1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生； 请按照所提交毕业证明的学历正确填写申请表，两者必须一致； 学历证明应为毕业证的复印件，不得将毕业证拍照后再打印； 若毕业证书丢失，则需要原毕业学校出具毕业证明 注意，提供何种学历证明就填写何种学历，不要申请表上写初中，提供的毕业证为大专；或者申请表上写高中，提供的毕业证为初中，这种情况会拖长取证时间。 2、工作简历：根据要求的实习时间填写工作简历，工作实习时间必须比要求多一个月。如电梯作业（T1项目）实习期需要三个月，填表时间为2016年8月，则填写“自 2016 年 4 月至今在 XXXXXX(此处应填写公司公章全称) 单位从事 叉车司机 工作。”若填写2016年5月，5月至8月之间不满三个月，则不符合要求，此处事项时间必须满足三个月。 4、本材料中提供的“证明”为申请表中所说的“安全教育培训和实习证明”，其中考试项目应写到具体项目，比如：叉车司机、桥门式起重机司机、门座式起重机司机等。 5、指导老师：指导老师必须为持所考项目证书两年以上的人员，其证书必须能在中国特种设备从业人员数据库及公示系统/cx.php中查的到，并将查询信息打印，随申请表提交。证书复印件必须体现持证两年，并随申请表提交。 6、场(厂)内专用机动车辆作业项目在老师指导下进行1个月以上技能指导；起重机械作业项目在老师指导下进行3个月以上技能指导；请按最低要求填写即可，请不要以少充多，超过大纲要求的实习时间的均为无证上岗。 7、报名材料需要盖公章