外科重症监护与治疗.pptVIP

外科重症监测与治疗 外科教研室 目的与要求 掌握： 急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断 呼吸循环支持的基本方法:氧治疗、容量治疗 熟悉： 机械通气的适应症及常用通气模式 呼吸器的调设与参数设置 了解： 呼吸器撤离及其标准 呼吸循环监测的并发症及防治 重点与难点 重点： 围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估 外科重症的诊断与基本处理方法 难点： 监测基础理论和临床操作 呼吸循环支持的内容与方法 挽救生命：—— 外科重症监测与治疗 什么是外科重症? 病例介绍（1） 患者，男，71岁，以往体健。97-4-6突发胃穿孔 全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除 手术顺利，术毕清醒拔管(21:30) 回病房后血压尚好，但SpO2鼻管吸氧下为92% 23时SpO2为78%，突然呼吸心跳骤停 紧急心肺复苏，5min后复跳，血气示严重低氧血症 涉及：肺、心脏 患者48岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。术后早期恢复尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。涉及：肝 病例介绍3 男，49岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸 于97年11月13日行根治术，手术尚顺利 术后呼吸困难逐渐加重、低氧血症、尿少，全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高 累及器官： 肝、肺、肾 外科重症—— 发生在围术期，由创伤、手术或处理失当引发的重要器官或系统功能障碍 1.创伤：车祸、工伤、斗殴 2.手术：骨关节、心血管外科、肿瘤 监测什么？ 呼吸、循环功能 血液、肝肾功能 为了什么？ 掌握病情，指导治疗，评估预后 直接动脉压监测 中心静脉压监测 血流动力学监测 循环功能监测 1. 动脉压监测 动脉压监测 显示动脉压力波形和数值 意义：反映循环容量和心功能 导管置入 3. 漂浮导管监测 Swan-Ganz导管历史和现状 1970年进入临床 USA每年售出150万根导管 置入导入鞘 漂浮导管监测原理 心排血量测定 循环参数 心功能参数 心排血量（CO） 心脏指数(CI) 每搏指数(SI) 左室作功(LVWI) 左室每搏功(LVSWI) 右室作功(RVWI) 右室每搏功(RVSWI) 前负荷参数 右房压(RAP) 肺毛楔压(PCWP) 后负荷参数 肺血管阻力(PVRI) 肺循环总阻力(PTRI) 体循环阻力(SVRI) 按血流动力特征对外科休克分类 血容量不足： 低血容量休克 血管功能失常：分布性休克 心功能不全： 心源性休克 血流通路受阻：梗阻性休克 (二)呼吸系统监测 呼吸动力：外呼吸 通气效果：内呼吸（血气分析） 物理征象：胸部照片，肺水 呼吸动力监测 物理征象 胸部照片 肺水监测 血气分析 PaCO2 PaO2 SaO2 P(A-a)O2 CaO2 PaO2 /FiO2 （三）肝功能 酶谱（SGPT） 血浆胆红素 白蛋白，球蛋白 （四）肾功能 尿量：每h及24h尿量 尿比重、pH值 血肌酐和尿素氮含量 （五）胃肠功能 腹胀、腹痛 肠鸣音，肠麻痹 胃肠出血 腹水 排气排便 （六）血液系统 红细胞、白细胞、血小板计数 凝血功能及凝血因子 纤溶活性 （七）其他 血糖 水、电解质 （一） 病情作判断与评估 单个器官或系统的判断评估 全身：发热程度（40℃，WBC增高） 呼吸：肺部炎症、呼吸促、低血氧程度 心功：呼吸困难、运动能力 肝功：GPT和黄疸程度 肾功：尿量、肌酐尿素氮情况 多器官病变病情复杂，怎样评估？ 评分系统 APACHE Ⅱ评分系统 acute physiology and chronic health evaluation 治疗评分系统(TISS) therapeutic intervention scoring system, APACHEⅡ的三部分 A：急性生理异常：共12项参数 B：年龄评分：分5个年龄段 C：既往健康状况：器官或系统疾病 A、 生理评分 44岁： 0分 45~54岁： 2分 55~64岁： 3分 65～74岁：5分 ≥75岁： 6分 肝：肝硬化，门脉高压、出血；肝衰／脑病／昏迷史 心血管：Ⅳ级心功能 呼吸：慢阻肺、缺氧，高碳酸，RBC增多；肺高压等 肾：长期血透 免疫：免疫抑制剂、化疗、放疗；大剂激素；晚期肿瘤、艾滋病等 评分方法： 因慢性病不能手术或急诊手术：5分 择期手术者：2分 APACHEⅡ总分＝A＋B＋C分值越高，病情越重 治疗评分系统（ TISS 系统） 将临床监测及处理权重，分值量化 怎样通过监测指导治疗？ 一、呼吸系统支持　 适应症：各类呼吸功能不全 低氧血症 高或低碳酸血症 肺不张 肺部感染 (一)氧治疗 设想 升高PAO2、提高PaO2、缓解低氧血症 方法 鼻导管、面罩、氧帐 气管切开或气管插管给氧 注意事项 (二)呼吸系护理 呼吸道护理 湿化 支气管