外来医学表格受理须知.PDFVIP

外来医学表格受理须知 1、申请人需预先阅读外来医学表格，了解表格所列与体检及预防接种有关的各项要求。无 关表格请勿提交，以免遗失。 2 、因外来医学表格种类繁多，内容不尽相同，医生将现场审核并决定是否受理表格。本中 心不负责填写的表格包括但不限于以下内容：既往疾病史、个人史、各类专科检查等， 申请人可另行委托外院受理。 3、体检表格中如有本中心尚未开展的检查或检测项目，如生殖器检查、齿科、血铅、镰状 细胞贫血筛查等，医生将在相应空格处填写 “未检/Not Done ”。 4 、对于表格中需要填写既往病史，如水痘、腮腺炎等的，申请人应提供发病时的原始病历 （原件及复印件），由医生审核后记录在相应栏目内，其它任何形式的病历证明一律不 予认可。 5、医生将根据申请人的接种情况如实填写医学表格，对因各种原因未能完成的预防接种项 目，将在相应空格处填写“/ ”。 6、若申请人提供的既往病史或预防接种记录姓名为曾用名，需提供相应的户籍姓名变更记 录与复印件，否则本中心不予接受认可。 7、本中心仅认可申请人提供的原始、规范、有效的预防接种和病史记录，由医生审核后转 录在外来表格上，其它任何形式的记录、证明一律不予认可。申请人应提供真实、有效 的预防接种或病史记录，对提供伪造、虚假记录或要求本中心医师参与隐瞒造假行为者， 一经发现，将联系发证单位。如有必要，本中心将通过电子邮件等形式通知申请人的海 外接收学校或单位。 8、完成后的外来医学表格不可委托领取，必须由本人凭身份证明原件及 《外来医学表格收 发记录》在规定时间来本中心领取。外来医学表格自出具之日起，如超过一年未被领取， 本中心将依照有关规定做销毁处理。 本人已阅知 “外来医学表格受理须知”所列事项，愿意接受并支付相关费用。 申请人/监护人签名：______________________________ 日期： ______________________________ 个人史申报表 姓名 _________________ 性别 _________ 出生日期 _________________ 疾病史（如有受伤史或精神疾病史也请如实申报）：有□ 无□ 手术史： 有□ 无□ 住院史： 有□ 无□ 过敏史： 有□ 无□ 目前是否在长期使用某类药物： 有□ 无□ 是否因疾病无法参加所有体育运动： 是□ 否□ 身上是否有纹身或疤痕： 有□ 无□ 是否佩戴眼镜： 否□ 是□：隐形眼镜□ 框架眼镜□ 父母的疾病史： 有□ 无□ 以下问题仅针对女性： 月经初潮年龄＿＿＿，每次月经持续＿天，周期＿天，有无经期不适：有□无□ 如在上述问题中选择“有”或“是”，请在此详细说明： *本人申明以上提供的信息都是真实的。 申请人/监护人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿