重型肝炎内科治疗思路及策略(201.pptVIP

关键——并发症治疗 ①细菌或真菌感染 ：最易被忽视 ②消化道出血；最紧急 ③肝肾综合症；最棘手 ④肝性脑病；最危重的表现 * 护肝治疗的方法及地位 众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。 肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。 * 抗病毒治疗的应用及争论 干扰素类（普通、长效），禁用！ 核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT) ，可用！ * （2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。 HBV感染所致的肝衰竭 包括急性 亚急性慢加急性和慢性肝衰竭 只要HBV DNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。 * 抗病毒治疗指征放宽。 应选择快速起效安全的核苷类药，如： ETV、LdT 、LAM，尽量避免使用ADV。 * 免疫调节剂的使用及问题 免疫调节剂使用应注意时机。 糖皮质激素有非特异性抗炎症作用 副作用明显，“弊多利少” ？？？ 急性或亚急性重肝，可应用地塞米松10～20mg/d，疗程5日左右 * 胸腺肽类药物的使用时机 * 人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。 早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。 * 肝移植术的问题及时机 疗效肯定。 费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。 病例选择应注意:禁忌症及其他因素。 选择手术时机重要而困难。 * 干细胞移植 属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。 * 调免疫 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 护肝退黄、抗病毒治疗 干细胞移植 终末期(死亡/移植) ALT TBil 调免疫 人 工 肝 支 持 系 统 * 重型肝炎治疗药物注意 安全性高的护肝药物，优先考虑： 思美泰、还原型谷胱甘肽 抗菌素使用注意二重感染、肾功能 凝血功能障碍对用药的影响： 凯时 出现腹水应注意调整用药： 甘草类 * 临床问题解决了吗？ 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植） * 谢谢* * 肝衰竭内科治疗思路 厦门市第三医院 马龙* 肝衰竭治疗方法 内科保守治疗 人工肝支持系统 肝移植术 * 临床问题？ 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植） * 肝衰竭的病因 * 病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（细菌、螺旋体…） 代谢性疾病（肝豆状核变性） 药物、化学制剂、酒精、自免肝 生物碱（蛇胆、鱼胆…），血管性 寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝 * 肝损害程度的评判 病情发展趋势的估计 * 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 终末期(死亡/移植) ALT TBil * 严重程度的估计并预测可能的走势 临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ） * 严重程度的估计并预测可能的走势 终末期肝病模型（MELD， Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8×ln[胆红素（mg/dl）] +11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值 ](INR) +9.6×ln [肌酐（mg/dl）] +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为 1) * 164例重型病毒性肝炎病死率 20≤MELD＜30为42.4％(28/66) 30≤MELD＜40为73.2％(52/71) MELD≥40为96.2％(26/27) MELD分值越高，病死率越高。 * * MELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高 。 * 乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统 得分 (分) 肝性脑病 (期) 总胆红素(μmol/L) 腹水最大液平(mm) 凝血酶原活动度(%) 1 Ⅰ ≥10~20 ULN 0~40 30~40 2 Ⅱ 20~30 ULN 40~80 20~30 3 Ⅲ 30~40 ULN 8