363.新鲜稳定型舟骨骨折临床路径要点.doc

新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径 （2016年版） 一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICD10：S2.001）固定术（ICD10：S2.001）骨折内固定术二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者（ICD-10:S62001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7—9日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 (手术日前1天) 临床 诊断 与 病情 评估 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级查房与术前评估上级查房 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 根据病史、体检、等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： 科护理常规级护理饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿常规凝血功能肝肾功能、血糖 胸片、心电图 平片心肌酶肺功能、超声心动请相关科室会诊 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在 下行◎术术前禁食水 抗生素配血 一次性导尿包 □无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.  日期 住院第4天 住院第5天 住院第6天 临床 诊断 与 病情 评估 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院完成术后病程 上级查房 注意 向患者及家属交代及术后注意事项 上级查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 上级查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意伤口情况 长期医嘱： 麻醉护理常规 明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 临时医嘱： 心电血压监护、吸氧 其特殊医嘱 长期医嘱：脱水（根据情况） 消炎止痛药物 临时医嘱： 通便 痛 长期医嘱：尿管 临时医嘱： 换药（根据情况） □无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.  日期 住院第7天 住院第8天 住院第9天（出院日） 临床 诊断 与 病情 评估 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变 主 要 诊 疗 工 作 上级查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意伤口情况根据引流情况明确是否拔除引流管 上级查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意伤口情况 上级查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等患者办理出院手续，出院 长期医嘱： 临时医嘱： 换药（根据情况） （根据情况） 长期医嘱：术后护理常规临时医嘱： 换药 出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 主要 护理 工作 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 并发症观察：内出血、感染、血肿。 切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。 石膏护理，加压包扎观察护理 心理护理 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 并发症观察：内出血、感染、血肿。 切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。 石膏护理，加压包扎观察护理 心理护理 功能锻炼：患肢不可过早负荷过重。 瘢痕护理：告知拆线时间，预防瘢痕的意义及方法 告知随诊的意义 告知出院流程 病情 变异 记录 □无