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住院病历质量评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、病案首页 10 准确填写首页各项，不能空项 ·首页医疗信息未填写 乙级 ·传染病漏报 乙级 　 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 　 缺主治医师签名 2 　 缺住院医师签名 2 　 门（急）诊诊断未填写 1 　 门（急）诊诊断有缺陷 0.5 　 入院诊断未填写 2 　 入院诊断填写有缺陷 0.5 　 出院诊断未填写 2 　 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 　 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 　 院内感染栏未填写 2 　 手术操作名称栏未填写 2 　 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 　 有病理报告，病理诊断未填写 1 　 病理诊断填写有缺陷 0.5 　 药物过敏栏空白或填写错误 2 　 除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷 0.2/项 　 二、入院记录 20 1、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录； 2、一般项目填写齐全； 3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全； 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或重点检查 缺入院记录（实习医师代写视为缺住记录） 丙级 　 未在患者入院24h内完成入院记录 5 　 未按规定书写再次或多次入院记录 1 　 患者一般项目填写不全 0.2/项 　 缺主诉 3 　 主诉描述有缺陷 1 　 缺陷病史 5 　 主诉与现病史不符合 2 　 现病史发病诱因描述不清 1 　 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 　 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 　 发病后诊治情况记述不清楚 1 　 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 　 缺既往史 2 　 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 　 缺个人史 2 　 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 　 缺月经婚姻史 1 　 缺家族史 2 　 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 　 缺体格检查 5 　 体格检查遗漏主要阳性体征 3 　 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 　 体格检查顺序颠倒 1 　 体格检查记录有缺陷 1 　 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 　 需写专科情况的病类缺专科情况 3 　 专科情况记录有缺陷 0.5/项 　 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 　 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 　 缺初步诊断 3 　 初步诊断书写有缺陷 1 　 缺住院医师签名 3 　 三、病程记录 40 1、首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；2、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d记录1次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见；3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；4、上级医师首次查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5、手术科室相关性记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3d病程记录。 ·缺