18 第十八单元 感染性心内膜炎解析.doc

第十八感染性心内膜炎IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。 自体瓣膜感染性心内膜炎（1）常见致病微生物 1．链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。 2．急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。 3．亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。 4．真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。 2003-1-244. 急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是 A．草绿色链球菌 B．金黄色葡萄球菌 C．淋球菌 D．肺炎球菌 E．肠球菌 答案：B （2）亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素1．血流动力学因素 亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。 2．非细菌性血栓性心内膜病变 心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 3．暂时性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。 4．细菌感染无菌性赘生物 感染与否取决于：（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量； （2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。 （3）临床表现2周以内。 1．发热 亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。 2．心脏杂音 80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。 3．周围体征 多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。 （1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。 （2）指和趾甲下裂片状出血。 （3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。 （4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。 （5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。 4．动脉栓塞 动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。 5．感染的非特异性症状 （1）脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。 （2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。 （3）杵状指和趾。 2005-3-029确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有 A指甲下裂片状出血 B新出现的心脏病理性杂音 C Janeway损害 D Roth斑 E转移性脓肿 答案：B 解析：并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75％～85（4）并发症 1．心脏 （1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。 （2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。 （3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。 （4）化脓性心包炎。 （5）心肌炎。 2．细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。 3．转移性脓肿：