马兜铃酸肾病与中草药的合理应用.pptVIP

马兜铃酸肾病与中草药的合理应用 山东中医药大学附属医院肾内科 米杰 马兜铃酸肾病(AAN)的命名 1964年，我国吴松寒首次报告了2例病人因服用大剂量木通导致急性肾功能衰竭。此后又陆续有相关的个例报道，但均无临床、病理分析，故未引起相应重视。 1993年比利时学者首先报道9例服用减肥药所致肾功能衰竭，并称此种肾病为“中草药肾病”(CHN)。该减肥药中有中药防己、厚朴，但误将马兜铃属的广防己，替代了原药中粉防己。此后比利时报告该“减肥药”共引起“CHN”105例，其中48例发生了肾功能衰竭，有18例合并泌尿系统恶性肿瘤。 1996年以来，波兰、英国、美国、加拿大、澳大利亚、法国、日本、台湾等国家和地区也先后报告了不少类似病例。 1999年后，我国学者陆续报告了马兜铃类植物药所致的各种肾病病例，并多次报告马兜铃酸对肾小管上皮细胞毒性作用等研究结果，提出马兜铃酸可能是引起“中草药肾病”的主要毒性物质，建议将其命名为“马兜铃酸肾病”(AAN)。 “马兜铃酸风波” 关木通中毒性肾病 含有马兜铃酸的中药 中草药：关木通（马兜铃的茎藤)、广防已、细辛、马兜铃（北马兜铃的果实）、青木香（马兜铃的根）、朱砂莲（朱砂莲的块状根）、寻骨风（锦毛马兜铃的根或全草）、天仙藤（马兜铃的茎）。以关木通、广防己中毒多见。 中成药： △含关木通：龙胆泻肝丸、导赤丸、妇科分清丸、排石冲 剂、八正合剂、甘露消毒丹、耳聋丸、跌打丸等。 △含青木香：冠心苏合丸、纯阳正气丸、十香返生丸。 △含广防己：舒筋活血丸、玄珠狼疮丸。 △含马兜铃：止咳化痰丸、二十五味松石丸。 马兜铃酸肾病的发病特点 停药后很长时间仍可引起肾损害。 而且迁延不愈终至慢性间质纤维化和肾功能衰竭。 具有小管间质疾病的共性。肾间质纤维化、肾小管变性萎缩、肾小球缺血皱缩、硬化。 其所致慢性肾小管-间质病变始终无明显淋巴细胞和单核细胞浸润，呈寡细胞性改变。 马兜铃酸肾病的临床表现 1.急性马兜铃酸肾病 2.慢性马兜铃酸肾病 3.小管功能障碍型马兜铃酸肾病 4.肿瘤 1.急性马兜铃酸肾病 患者单次或在短期内服用大量含马兜铃酸的药物。 临床多表现为非少尿性ARF，同时伴有大剂量药物对消化道或造血系统的中毒症状，如恶心，呕吐，肝功能损害，甚至贫血和血小板减少等。除非有肾炎病史，一般无高血压。 尿检显示少有蛋白尿及镜下血尿。临床上，肾小管功能损伤明显，尤其肾性糖尿往往是临床诊断的重要线索。肾小管功能损伤明显，特别是近端肾小管损害突出，表现为糖尿，氨基酸尿，低渗尿，以及尿NAG酶，尿视黄醇结合蛋白(RBP)明显升高，和肾小管性酸中毒，低尿酸血症和低磷血症也较为常见。 超声检查双肾体积大小正常或增大。 急性马兜铃酸肾病肾活检病理特征 急性肾小管坏死，严重者有肾小管基膜裸露，肾间质少或无炎细胞浸润。肾小管上皮细胞可见刷状缘脱落，上皮细胞浊肿，颗粒变性及坏死脱落，严重者有肾小管基膜裸露。部分病例可见肾小管上皮细胞胞浆内碱性物质。肾间质增宽，可伴有肾间质水肿和小动脉内细胞肿胀。偶见少量淋巴细胞、单核细胞和嗜酸细胞浸润。 除非原有肾小球疾病，一般肾小球无明显病变 但特别需要注意的是，原有肾炎病史者，可同时伴有肾小球病变的临床病理改变 2.慢性马兜铃酸肾病 慢性肾功能不全(CRF) 患者多长期服用含马兜铃酸的中成药或较长期服用含马兜铃酸的中药煎剂，少部分由急性中毒迁延发展所致。 临床表现为肾功能进行性减退，贫血、高血压和肾小管功能损伤。肾小管功能损伤中，除反映近端肾小管功能损伤的指标，如糖尿，氨基酸尿，以及尿NAG酶，尿RBP升高外，往往还有低渗尿，肾小管性酸中毒等远端肾小管损伤的证据。由急性中毒迁延发展所致者，进入CRF时，糖尿，氨基酸尿，尿NAG酶，尿RBP可较前下降，不再明显升高。 超声检查双肾体积缩小。可以不对称。 无或少炎细胞浸润(寡细胞)的广泛肾间质纤维化，以皮质和髓质交界处明显，部分病例同时伴有肾间质血管病变和肾小球缺血性改变。 3.小管功能障碍型马兜铃酸肾病 无论表现为ARF，还是CRF，患者均伴有明显肾小管功能障碍，但除此之外，还有一些患者首先以低钾性麻痹，肾小管性酸中毒和范可尼综合征为突出表现就诊。患者除尿NAG酶和RBP明显升高外，还可表现为糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿，低尿酸血症和低磷血症。尿钾排泄增加，高氯性代谢性碱中毒和低渗尿以及低分子蛋白尿。肾小管损伤虽常累及远端小管，但以近端肾小管功能障碍更为多见和更为严重。 4.肿瘤 泌尿系肿瘤的发生率高。国外报道40%~46%。 发病部位以输尿管或肾盂癌多见。少数为膀胱乳头状肿瘤，肿瘤呈多灶性。 肿瘤的发生与摄入的马兜铃酸肾病的累积量相关，其累积量超过200克者，肿瘤恶变的危险性大大增加。 定期查尿脱落细胞、膀