CKD水、钠代谢紊乱的诊断治疗.ppt

低钠血症的临床表现 如果稀释性低钠血症患者无明显钠潴留，而以水过多表现为主，则上述表现也称为“水中毒”。 缺钠性低钠血症为体内钠绝对缺乏，多由于病人呕吐、腹泄所致，可有血压偏低、脱水、体重下降等。 上述两者的鉴别十分重要，因为稀释性低钠血症时是补钠治疗的绝对禁忌症！ 此时补钠只会加重水、钠潴留，甚至加重急性左心衰竭和肺水肿，导致死亡危险。 低钠血症的处理 首先考虑以下问题： 低钠血症是急性还是慢性？ 低钠血症是真性还是“假性”？ 是否由高血糖/氮质血症/异种蛋白血症引起？ 是否单独由水摄入过多引起？ 是否由加压素-ADH水平过高（即抗利尿激素分泌异常综合征，SIADH）引起？ 治疗的最佳方法是什么？并根据实际情况给予恰当的处理。 低钠血症的处理 急性低钠血症的处理 --轻者不必处理。 --重症病人--由于脑水肿造成神经系统异常（精神错乱或惊厥发作）病人才必须迅速纠正。 慢性低钠血症的处理 --就诊时症状常是不确切的或逐渐加重的。 --PNa可能比急性低钠血症时低得多，但大多数情况绝不能纠正过快（每24小时增加12mmol/L），或不需补钠。 低钠血症的处理 “假性”低钠血症 不需要补充钠! 盲目补钠很危险- “动机好” 也可能“办坏事”: 高渗性低钠血症 也不需要补充钠! 低钠血症的处理真性低钠血症 真性低钠血症 大多数也不需要补充钠! 何时确实需要补钠？ 体内失钠超过失水 动脉血容量下降 患者由于渗透压异常-脱髓鞘综合征，处于昏睡或抽搐状态。 低钠血症的处理--确实有补钠指证时 真性低钠血症确实需要补钠时 正确处理--治疗 每24小时血钠增加12mmol/L 必要时高渗钠（3%） 可联合应用袢利尿剂以增加自由水排出。 低钠血症的处理---哪些情况不需要补钠? “假性”低钠血症 高渗性低钠血症 低渗性低钠血症(大多数情况) 血容量增加: 心力衰竭,肝衰竭,肾病综合征 血容量正常: 抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH) 皮质激素分泌过多 甲状腺功能减退 低钠血症的处理---哪些情况需要补钠? 低渗性低钠血症 低血容量 肾性丢失 利尿剂 非肾性丢失·· 胃肠道 ·皮肤 低钠血症在病情危重，需紧急透析的患者中较常见 主要原因 输注了大量低渗钠。 渗透性利尿，不恰当长期限制钠盐， 呕吐，腹泻，利尿等使钠丢失过多 血容量增加，心脏负担加重，甚至诱发心力衰竭。 透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症 轻度低钠血症，即透前血钠水平高于125 mmol/L时， 要使常规4小时血透的病人透后血钠为140 mmol/L，则透析液钠浓度应为140+（140-透前血钠值）。 如透前血钠130 mmol/L，要使透后血钠水平正常，透析液钠浓度应为150mmol/L。 透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症 中重度低钠血症，即透前血钠水平125 mmol/L时，尤其是当低钠血症持续时间较长时，过快使血钠水平升至正常是很危险的，有出现水肿、高血压、心衰、脱髓鞘症的危险。 只要透析液钠浓度起点、终点选择合适，就能既维持血钠正常水平，又不增加钠负荷，避免高钠透析的不良反应。 透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症 对长期严重低钠血症患者，透析液钠浓度高于血钠水平不应超过15-20 mmol/L。 宜采用可调钠透析； 即前3小时用高钠（145-150mmol/L）透析液，以提高血浆渗透压，并耐受大量超滤，达到预定脱水量，防止发生低血压。 后1小时改用低钠（130-135mmol/L）透析液，以清除体内过多Na+，防止透析间期口渴、饮水过多、体重增加过多、高血压、心衰等。 透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症 高钠血症的定义 定义: 高钠血症（PNa146mmol/ L） 代表失水或摄入钠过多，但临床上多由失水或不能摄入足量的水引起；因此细胞脱水。 高钠血症的病因 病因 失水过多：如水份大量丢失后补液不足 摄入钠过多：如含钠高渗液输入过多、应用高钠透析液 水分丢失超过钠丢失 神经-内分泌病变：如尿崩症、脑外伤等 高钠血症的临床表现 轻度高钠血症可有口渴、乏力等。 重度高钠血症时可表现为淡漠、嗜睡或烦躁不安，严重者可发生昏睡、惊厥、抽搐甚至昏迷或死亡。 高钠血症的处理 处理 避免钠摄入（如含钠液输入） ；避免应用高钠透析液 缓慢补充水分：补充5%葡萄糖溶液 0.3 L/小时 血钠水平（PNa）的降低 10-12mmol/L/24小时 静脉补液时，其液体Na+的浓度必须低于同时间的尿Na+浓度。 高钠血症的处理 不宜过快地纠正高钠血症，否则有可能发生危险。 因为已经“适应”高钠的细胞将在低张环境下明显肿胀， 特别在脑组织是如此—脑水肿危险！ 透析患