新农合支付制度改革-杨.pptVIP

谢 谢！ * * * * （二）目标原则 （三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。 （四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。 （三）主要内容 1、总额预算 根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额10-20%后，测算当年统筹基金预付总额。 根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。原则上，2012年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。 （三）主要内容 人均大病统筹基金根据各地情况决定，从门诊统筹基金中按人均不低于10元的标准纳入大病统筹基金。 根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。市级医疗机构预付总额增长幅度控制在5-10%，县级医疗机构控制在15-20%，乡级医疗机构控制在10-15%。 预算总额计算方法 1、计算可使用统筹基金总额：根据统筹基金结余和当年筹资情况，在按规定预留统筹基金结余和县外医疗机构补偿费用后，测算统筹区域内当年可使用统筹基金总额。 2、计算可使用统筹基金总额增长系数：可使用统筹基金总额增长系数=（本年度可使用统筹基金总额-上年度可使用统筹基金总额）/上年度可使用统筹基金总额。 预算总额计算方法 3、计算各医疗机构当年住院费用预付总额：医疗机构当年住院费用预付总额=上年度统筹基金实际补偿费用×（1+可使用统筹基金总额增长系数）。 （三）主要内容 2、合理支付 在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。 （三）主要内容 经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按一定比例拨付给医疗机构；年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追加预算总额，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担。 经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，各地根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。具体办法由各统筹地区根据实际情况研究确定。 （三）主要内容 3、支付方式 年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终结算。 （三）主要内容 4、控制指标 根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。 1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。 （三）主要内容 2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。 3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。 其它控制指标 1、重症患者所占比例（3-5%）。主要用于防止医疗机构推诿重症患者。 2、年出院人次数。主要用于防止医疗机构推诿病人，降低服务量。 3、县外转诊率。主要用于防止向县外不合理转诊。（将改革前后的转诊转院率进行对比） 其它控制指标 4、住院病人出入院标准。按一定比例随机抽取部分住院费用较高和较低参合患者的病例进行出入院标准考核。 5、治疗效果。治疗效果包括治愈、好转或有效、无效、恶化或死亡，主要用于对医疗机构医疗质量的考核。 6、参合患者满意度（投诉率）。主要用于考核参合患者对医疗机构的总体评价。 总额预付改革对医疗机构的影响和要求 总额预付改革对医疗机构的影响 对医疗卫生费用的认识和观念将产生一种颠覆式的转变。 近二、三十年来，医疗机构(主要是中大型医院)作为卖方市场的主导者，从来不会感到医疗服务需求还会受到限制。近几年来，各乡镇卫生院因新农合的全覆盖和政府投入力度不断加大，也得到了高速发展。总控将使他们清晰的看到，医疗经费原来还是会受到限制的。医疗卫生事业的发展，不可能是脱离时代的无止境的发展，一定是在一个有限资金范围内的发展，大到一个国家，小到一个医院，直至一个医生都是如此。 总额预付改革对医疗机构的影响 将会带来整个医疗卫生系统发展模式、制度设计、机制安排和行为方式的根本改变。 从一个地方来看，那种不考虑资金总量的医疗事业的盲目发展，无序竞争，重复建设的状况一定受到限制；而科学规划，合理配置和有效利用卫生资源一定会引起高度重视。 从一个医院来看，那种简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，无疑是一种自杀行为；而讲求效益，提高质量，控制