仁禾居家养老调查问卷〔改〕.docVIP

实施“居家养老计划”关爱老年人切身需求 调 查 问 卷 亲爱的朋友：您好! 我们是居家养老计划实施项目组的工作人员，为了更好的了解和掌握我市老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本项目实施提供科学依据。请您予以配合，谢谢! 居住社区： 年龄： 性 别： □ 男 □ 女 居住状况： □与子女同住； □与配偶同住； □与亲友同住； □独自生活 1.请问您离退休前/现从事的职业？( ) （A）党政机关公务人员 （B）技术人员 （C）私营业主 （D）企业管理人员 （E）普通劳动者 （F）军人 （G）其他职业者 2.请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）( ) （A）退休金 （B）子女赡养 （C）亲友资助 （D）在职工资 （E）社会救助 （F）存款、红利及租金等 （G）其他 3.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）( ) （A）饮食 （B）医药费 （C）住房（包括水电、采暖费） （D）服装及其他生活用品 （E）旅游 （F）个人爱好 （G）其他 4.请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）( )。 （A）吃饭 （B）洗澡 （C）上下楼梯 （D）简单家务 （E）采购日常生活用品 （F）乘公共交通工具 （G）看病买药 （H）上下床 （I）以上都没有 5、您较喜欢的养老方式是什么( )。 （A）在家里养老 （B）在敬老院中养老 （C）其他 6．当您在生活上遇到困难时，又不想给工作繁忙的儿女带来麻烦，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）( ) 邻居 （B）亲友 （C）保姆 （D）钟点工 （E）专业养老服务组织工作人员 （F）其他 7、居家养老，是指以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务。服务内容包括生活照料与医疗服务以及精神关爱服务。其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“居家养老”这一养老模式的看法：（ ）。 （A）非常需要 （B）无所谓 （C）觉得根本没必要 其他 8、居家养老，您认为需要哪些服务？（可多选） 个人生活照料服务 □ 配餐送餐 □ 集中就餐 □ 日间照料 □ 理发 □ 夜间陪护 □ 紧急救助 □ 突发事故监测 综合家居照顾服务 □ 室内环境打扫 □ 晾晒被褥 □ 室内环境质量提升 □ 日常购物配送上门 □ 网上购物指导 家居维修照顾服务 □ 家电维修 □ 下水道疏通 个人康复照顾服务 □ 送医送药上门 □ 测量血压 □ 住院护理 □ 陪同就医 □ 陪同散步 □ 日常理疗服务 □ 保健咨询 □ 心理疏导 关爱服务 □ 旅游服务 □ 读报聊天 □ 团体娱乐活动 □ 法律服务 □ 老年课程培训 □ 婚姻介绍 其他服务 9.如果您需要上面的服务您希望通过什么方法来实现：（ ）。 （A）热线电话 （B）通过电脑或手机网上操作 10.如果有志愿者为您提供上门服务，您有何顾虑：（ ）。 （A）安全 （B）隐私 （C）服务质量 （D）费用 （E） 11、您的手机是否可以上网（ ），您是否会使用微信（ ），您是否想体验通过手机或电脑进行购物、休闲娱乐这种经济、快捷、便利的生活方式（ ）。 （A）是 （B）否 12.为了以后安度幸福晚年，最希望政府和社会为您做的事是什么？