多发性骨髓瘤教学.docVIP

多发性骨髓瘤 概述 多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，浆细胞积聚在骨髓，导致骨的破坏和髓的衰竭。美国肿瘤学会估计在2009年美国新发多发性骨髓瘤的癌症病例为20，580例，包括男性11，680例，女性8，900例，估计死亡10，580人。受害个体平均年令男62岁（75%70岁以上）和女61岁（79%70岁以上）。过去十年里多发性骨髓瘤的治疗有明显的进步。流行病学监测和终点结果数据库报告由于用了更新更有效的治疗方案，5年生存率从1975年的25%，到2003年达34%。 多发性骨髓瘤对各种细胞毒药物，无论是初始治疗还是疾病复发治疗，都典型地敏感。不幸的是反应短暂，还不能认为用近来的方法能治愈多发性骨髓瘤。然而，在过去几年里，由于有了新药如硼替佐米，沙利度安和雷利度安的介入，MM的治疗已经有了迅速的变化。另外对骨髓微环境的越来越多的认识，为新药的发明和联合治疗创造了理论。随着细胞基因异常的研究也指出了MM 是一种异质性疾病。这些因素提示将来采用危险分层方法将进一步细化病人的处理。 这部指南由NCCN多发性骨髓专家组创制，叙述了多发性骨髓瘤，系统性轻链淀粉样变和有关Waldenstrom‘s巨球蛋白血症的诊断治疗和随访。 多发性骨髓瘤 开始诊断流程 所有病人的开始诊断流程（MYEL-1）应包括病史和体检，随着基本的血液学检查：全血计数和分类及血小板计数；血尿素氮（BUN）；血清肌酐，和血清电解质；血清钙；白蛋白；乳酸脱氢酶（LDH）；β-2微球蛋白。BUN和肌酐增加提示肾功能减低，而LDH水平有助于测定淋巴瘤样或浆母细胞骨髓瘤的肿瘤细胞负荷。β-2微球蛋白水平反应肿瘤肿块大小，目前认为是肿瘤负荷测量的标准。血清分析还包括不同类型抗体（IgG，IgA，和IgM）的免疫球蛋白量的水平；血清蛋白电泳（SPEP）；和血清免疫固定电泳（SIFE）可获得更特异的存在的异常抗体的类型的资料。测定各种蛋白的特性变化，尤其单克隆蛋白（M蛋白），有助于追踪骨髓瘤疾病进展和治疗反应。尿分析包括评价24小时尿总蛋白；尿蛋白电泳（UPEP）和尿免疫固定电泳（UIFE）。 大部分病人不管有无尿蛋白而有各种血清蛋白。MAYO临床复习了1027个新近诊断为多发性骨髓瘤的病人，20%有分泌性尿蛋白，而3%的病人既无各种血清又无尿蛋白。因此，有一种无分泌型的多发性骨髓瘤 。一旦骨髓瘤或M蛋白定了量，重要的是要用同样的试验作系列研究以保证精确的相对的量。 作为初步诊断流程部分进行的其他试验，包括骨检测，单侧骨髓抽吸和活检，从骨髓抽吸获得的浆细胞可作常规核型（细胞遗传学）和萤光原位杂交（FISH）染色体分析。细胞遗传学和萤光原位杂交（FISH）可检出各种染色体异常，常累及免疫球蛋白重链基因易位。已确定的特殊的染色体异常包括13号染色体缺失[del（13）]和4和14染色体之间易位[t（4；14）]，二者都伴有不好的预后。11和14[t（11；14）]之间的易位伴随生存期的改善。其他染色体异常包括17号染色体缺失[del（17）]和14和16染色体易位[t（14；16）]。目前尚无适当资料确定这些预后信息如何用于指导病人的处理。再者，这些细胞遗传异常的不利影响在常规治疗和干细胞移植的背景下已经确定，但还未用于新兴治疗。 骨髓免疫组织化学染色可用于肯定某些病例存在单克隆浆细胞，更精确测定浆细胞受累，骨髓流式细胞术能帮助确定本病。 NCCN多发生骨髓瘤专家组推荐另外一些试验可用于下面某些情形。这些包括核磁共振（MRI）计算机断层扫描（CT）正电子发射断层扫描（PET）/CT扫描。活动性多发性骨髓瘤PET扫描阳性。组织活检为确定浆细胞瘤的存在所必需。某些情况下，随着推荐上述流程操作，使用血清游离轻链测定（FLC）。血清FLC测定联合SPEP和SIFE结果高度敏感。对于诊断和监测单克隆γ球蛋白，尤其非分泌型骨髓瘤和AL淀粉样变性是有用的。 浆细胞标记指数有助于确定增殖的骨髓瘤细胞群的分数。还有骨髓染色和存在于淀粉样蛋白的脂肪垫和如果疑有高粘血症血清粘度应当评价。 对选择好的多发性骨髓瘤病人，医生可用异基因骨髓移植（亦即从另一个个体）。以这种方式，医生给予非清髓性治疗并输入由供体获取的（即周围血或骨髓）干细胞。最好是人类白细胞抗原（HLA）相同的同胞。这些病例，病人需要HLA配型。 最后因为许多多发性骨髓瘤病人考虑到双磷酸盐治疗，推荐基线骨密度试验。 诊断分类 根据先前讨论的临床试验室评价结果最初分为冒烟性（无症状性）疾病或活动性（症状性疾病）（见MYEL-A）。那些活动性疾病然后再基于Durie-Salom分期系统或国际分期系统（ISS）分类。（见MYEL-B）。对先前末治疗过的多发性骨髓瘤病人，基于容易获得实验室测定（血清B2微球蛋白和血清白蛋白）的ISS系统较Durie-Salmon