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第一章 营养性疾病 第一节 营养不良 营养不良又称蛋白质—热能营养不良（protein- energy malnutrition,PEM）,是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁的婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，重症者伴有各种器官的功能紊乱。 诊断： 病史 有长期摄入不足、饮食习惯不良、消化吸收障碍及慢性消耗性疾病等病史。 临床表现 皮下脂肪减少、体重不增等为其初期表现：随即身高停止增长、皮肤干燥、苍白、肌肉松弛，病情再进一步发展或出现皮下脂肪消失，额部出现皱纹状若老人，精神委靡、肌肉萎缩等表现。 新陈代谢异常的表现：如低蛋白水肿、肝脂肪变性、血糖偏低甚至低血糖昏迷；体温偏低；低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钙及低血镁等。 细胞及体液免疫功能均降低，极易并发各种感染。 出现并发症：营养性小细胞性贫血、各种维生素缺乏及自发性低血糖等。 实验室检查 血浆蛋白降低：血浆总蛋白及白蛋白都降低。血浆总蛋白40g/L、白蛋白20g/L时，便可发生低蛋白水肿。近年来认为某些代谢周期较短的血浆蛋白有早期诊断价值，如视黄醇结合蛋白、前蛋白、甲状腺结合前蛋白和转铁蛋白等，尤其以胰岛样生长因子（IGF-1）的反应灵敏而且受其它因素影响较小，被认为是诊断蛋白质-营养不良的较好指标。 血浆牛磺酸及必需氨基酸常降低，而非必需氨基酸变化不大。 电解质：低钾常见，另外或见低镁、低钠、低血糖等。 合并贫血时，血红蛋白及红细胞数目减少，白细胞正常或减少，感染时中性粒细胞增高不明显，血小板也可有不同程度减少。 分型及分度 消瘦型：以缺乏能量为主，消瘦为重要特征。皮肤干松、多皱、失去弹性和光泽，头发纤细无光泽、干易脱落、体弱乏力、精神萎靡或烦躁不安，还可有低血压、低体温、身高增长不良等表现。本型分度诊断标准见表1-1. 表1-1 消瘦型营养不良分度标准 营养不良年龄 分度 初生~3岁 3~7岁 7~14岁 轻度 中度 重度 轻度 重度 轻度 重度 体重低于 正常均值 腹部皮褶 厚度（cm） 15%~ 25%~ 40% 15%~ 30% 20%~ 30% 25%~ 40% 0.8~ 0.4 0.4 消失 明显减少 明显减少 水肿型：以蛋白质缺乏为主，水肿为主要特征，皮下脂肪不减少甚至增多，外观虚胖。严重时出现下肢或全身可凹性水肿、皮肤干燥、脱屑或大片色素沉着、头发干脆，指甲脆弱有横沟、表情淡漠、体重下降、身高正常、肌肉萎缩、肌张力低下而不能站立行走。 混合型：兼有以上两型特征，患儿体重下降明显又有水肿。 1995年“全国提高儿童生存质量学术会议”提出的判断儿童营养不良体格检测的评估标准如下： 体重低下：体重低于同年龄、同性别参考人群值均数减2个标准差；但高于或等于均数减3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。 生长迟缓：身长低于同年龄、同性别参考人群值均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映过去或长期慢性营养不良。 消瘦：身长低于同年龄、同性别参考人群值均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映近期，急性营养不良。 治疗： 1.去除病因 积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等. 2.调整饮食 饮食调整应根据实际的消化能力和病情逐步增加。轻症热能从502KJ/(120kcal/kg·d)开始，逐步加至每日585 KJ/ kg (140kcal/kg·d)；中重度从251.0KJ/ kg·d(60kcal/kg·d)开始，逐步少量增加至502KJ/(120kcal/kg·d)，并按实际体重计算热能。蛋白质摄入量从每日1.5g/kg开始逐步加至3.0～4.5g/kg.另外食物中应含有丰富的维生素和微量元素。 3.药物治疗 （1）补充多种维生素及微量元素。 （2）蛋白同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙，每次肌注0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，连用2～3周，用药期间应供给充足的热量和蛋白质。 （3）补充各种消化酶类，如胃蛋白酶、胰酶等。 （4）胰岛素可增进食欲，每次2～3U，皮下注射，每日2次，使用前先服葡萄糖20～30g以防低血糖，可连续用1～2周。 （5）锌