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７６例法洛四联症根治术的术后护理 　　【关键词】法洛四联症；根治术；术后护理?? 　　文章编号：1003-1383(2009)01-0115-02 　　中图分类号：R 654.2047 　　文献标识码：B 　　 　　法洛四联症（tetralogyofFallot，TOF）是一种严重的先天性心脏病，包括肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损、右心室肥大的联合心脏畸形。其主要的病理改变是肺部血流减少、肺血管发育不良及无限制右向左分流［1］。术后闭合室间隔缺损，肺血流量突然增加，部分肺血管发育较差的患者难以耐受这些改变，故术后可出现右心功能不全及灌注肺、低心排综合征、肾功能不全等并发症，因此术后的监护和治疗至关重要。加强TOF术后循环系统和呼吸系统的监护，及时发现和治疗并发症为手术成功提供重要保障，现将护理体会总结如下。 　　 　　临床资料 　　 　　本组76例，男49例，女27例，年龄21个月～24岁，平均7.5±3.6岁，体重6.5～46 kg，平均10.8±6.2 kg。患者均有发绀、杵状指（趾）、喜蹲距等临床表现，哭闹后晕厥史6例，血红蛋白106～193 g/L，红细胞压积46%～79%，心电图示右心室肥大，12例伴右心室劳损，X线胸片示：靴形心，3例明显肺血管纹理减少。全组病人均为择期手术，静脉复合麻醉后在中低温体外循环下进行，心肺转流时间为73～105 min，主动脉阻断时间为40～63 min，10例病人心外膜临时起搏导线，术毕均返ICU监护，全组病人使用过呼吸机辅助呼吸。ICU监护时间为4～26 d，平均4.8±1.5 d，平均住院天数19±2.5 d，呼吸机使用时间为24～154 h，平均35 h。本组患者术后紫绀消失，术后并发低心排综合征4例，灌注肺1例，活动性出血3例，急性肾功能衰竭8例。全组死亡5例（8.3%），其中1例死于重度低心排综合征，4例死于多器官功能衰竭。71例康复出院。66例随访3～36个月，无晚期死亡，均能正常生活、学习。 　　 　　护理措施 　　 　　1.循环系统的护理低心排综合征是TOF术后主要并发症之一，其发生率达10%～20%［2］。术后低心排发病主要原因有三个方面［3］：①手术创伤；②心肌缺血缺氧，心律失常；③低血容量。TOF患者左室和肺动脉发育不良，右心室后负荷较大，左心室前负荷不足，心肌弹性差。术后易引起心肌收缩功能不全、心律失常，使有效循环血量减少，导致低心排综合征的发生，临床上表现为血压下降、中心静脉压上升、尿量显著减少、四肢末梢循环不良等［4］。如果较长时间处于低心排状态，可导致各重要脏器供血不足，严重时危及生命。因此术后必须做好保护心功能的护理：①正确评估血容量，维持平均动脉压在60 mmHg以上。中心静脉压维持在13～15 cmH??2O，因为TOF患者右心室肥大、肺动脉发育不良。维持稍高的中心静脉压可以增加右心室的前负荷，从而通过异常调节，使心室肌达到最适初长度，提高心排血量。若中心静脉血压低、尿量少等，应根据左房压及血细胞比容等情况，及时给予补充全血、血浆、白蛋白等胶体液以提高血容量和中心静脉压。②降低心肌耗氧量，及时有效的镇静、止痛、给氧。③增加心肌收缩力，遵医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物。所有血管活性药物须稀释后用微泵匀速、精确给药，密切观察病情，适度调整用量。④降低心脏后负荷，遵医嘱使用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等药物，利用输液泵控制输液量及速度，观察尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力［5］。⑤维持正常的心率、心律。该组病人术后有4例出现低心排综合征，经及时处理3例得到控制而康复，1例治疗无效死亡。?? 　　2.呼吸系统的护理 　　①选择性能良好的呼吸机，正确调整呼吸机参数：患者未醒前使用容量控制呼吸，清醒后使用间歇指令通气方式，目的是降低肺泡死腔，增大通气量，使患者的呼吸得到锻炼过渡撤机。潮气量参数设置10～15 ml/kg，呼吸频率成人12～16次/min，小儿20～25次/min，FiO??240%～60%，呼气末正压通气（PEEP）2～4 cmH??2O，吸呼比为：1∶1.5，雾化器水温为28～32℃。常规接上呼吸机30 min，查动脉血气分析，并根据结果调整呼吸机参数，为了达到最佳通气和氧合状态、维持酸碱平衡，要做好血气分析的监测，定时查血气。 　　②保持呼吸道通畅：勤听双肺呼吸音，注意患者胸廓起伏情况，及时清除呼吸道分泌物。必要时吸痰，吸痰动作要求熟练正确，吸痰前后予纯氧3 min，吸氧负压：10.6～16 kPa，每次吸痰时间不超过15 s。吸痰时要注意痰液的量、性质，患者有无呼吸困难等。要求严格执行无菌技术操作，预防感染。 　　③妥善固定气管插管位置：接上呼吸机后30 min内床边拍X光片，确保气