邹和建激素应用－安徽会议.pptVIP

* 糖皮质激素在风湿病 治疗中的应用 Steroids －friends or enemies? 复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心 复旦大学附属华山医院风湿科 邹和建 WHY？ 激素仍是临床最常用的药物 激素使用仍有很多争议性问题 WHY？ 激素用于风湿病治疗观念的演变与更新 激素冲击治疗的问题 激素品种、剂型选择 激素对胎儿的安全性问题 激素与感染的问题 合并肝炎者激素使用问题 激素与骨质疏松的问题 ? ? ? ? ? ? 激素用于风湿病治疗观念的演变与更新 在SLE、PM/DM、系统性血管炎－首选药物 在RA治疗中，经历了戏剧性的变化 在DMARDs确立前，GC与NSAIDs一起，被认为是王牌药物 随着DMARDs作用的肯定，GC被认为是一种“桥接”（bridge）治疗方法 新近研究认为：同样具有改善病情的作用 激素用于风湿病治疗观念的演变与更新 Jacob等： 早期RA，Pred 10mg/d, 疗程2年 12M、24M：握力、关节压痛改善优于对照组 手、足放射学损伤低于对照组 随后三年随访，放射性损伤亦低于对照组 激素冲击治疗的问题 难治、危重、常规剂量无效者 激素受体的研究，为冲击治疗提供了理论依据 糖皮质激素受体的研究 1968年Munck等首次发现大鼠胸腺细胞中存在GR（GCR），其调控基因位于第五号染色体 糖皮质激素（GC）通过皮质激素受体（GCR）发挥作用 受体普遍存在于除红细胞以外的各种细胞中 GCR具有低结合容量、高亲和力、可饱和性及可逆性的特性 GCR分为高亲和力（GCR）和低亲和力（GCRL）两种 糖皮质激素受体的研究 GR-beta不能与GC结合，对GR-alfa有抑制作用 未活化的GR位于细胞质中，与GC结合后活化，进入细胞核。 结构上GR分为激素结合区、DNA结合区、转录激活区 耐受机制： 用药后GR降低 患者本身GR低水平 GR功能区C片断缺乏，或锌缺乏致锌指状结构形成障碍 糖皮质激素受体的研究 GR水平越高，对GC的敏感性越高，治疗效果越好。对GR的检测有助于药物的选择和剂量评估 30例重症肌无力患者，治疗前GR数越高，GC疗效越好，治疗后GR水平降低 在肾病综合征的患者中，通过中药绞股蓝、刺五加联合激素治疗，提高GR水平，从而提高激素疗效* *毛云英等. 糖皮质激素受体水平在肾病综合征治疗中的意义. 实用儿科杂志，2006,21(5):277 激素冲击机制（假设） 在风湿病患者中因为激素受体敏感性或数量的改变，使得与GCR结合的容量下降，这可能与自身免疫病的发生有一定的关系 GC是通过GCR起作用的 治疗前GCR结合容量大者，对激素较为敏感 采用GC治疗后，因为负调节而使GCR结合容量下降，药物的持续疗效可能受到影响。对于GCR结合容量改变不明显者，持续疗效较好 激素冲击机制（假设） 对于GCR结合容量在治疗前就明显降低，或者在一段时间治疗后显著下降者，常规剂量的GC不能控制病情，此时在“冲击”剂量下，可以通过GCRL而起到治疗作用。 一些启发 是否可以通过测定GCR，确定一个适合的治疗剂量，并依次判断是否需要激素冲击治疗 对于可以提升GR水平的辅助药物和治疗，理论上可以增加激素的疗效，减少药物的用量 激素品种、剂型选择 考虑因素：抗炎作用、半衰期、水盐代谢、糖代谢、 对下丘脑－垂体－肾上腺轴的抑制作用 改变用药途径，疗效不同 换用制剂可以起到意想不到的疗效 泼尼松需经过肝脏代谢成为泼尼松龙，可的松代谢为氢化可的松才能发挥作用。 氢化可的松与琥珀氢化可的松 激素对胎儿的安全性问题 泼尼松或泼尼松龙，每日10mg，安全。 胎盘：11－β－去氢酶，泼尼松（龙）被氧化成无活性的11－酮形式。 地塞米松不能被胎盘酶所氧化，可对胎儿造成影响，不宜使用。 激素与感染的问题 选择适宜的剂量是最大限度避免感染的因素 预防性使用抗微生物制剂的问题 通过对继发感染病源体分布的研究指导早期经验用药 合并肝炎者激素使用问题 中华医学会肝病分会：《慢性乙型肝炎防治指南》－2005年 采用GC治疗者，HBSAg阳性，即使HBV DNA阴性、ALT正常，也应该在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg 等GC使用结束后再根据病情确定停药时间 *