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护理管理需要相关科室落实的条款解析 一、院办需要落实的护理条款 评 审 标 准 评 审 要 点 资 料 查 阅 调 查 访 谈 实 地 访 视 实地访视 依据链接 5．1．1 院领导履行对护理工作的领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 1.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要，记录中要有护理管理相关内容（院办）。 1.主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。 1.至少5个护理单元。 5．1．4 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5．1．4．4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度。 【Ｃ】 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，并有修订标识。 1.修订标识要求（院办）。 二、医务科需要落实的护理条款 评 审 标 准 评　审　要　点 资 料 查 阅 调查访谈 实地访视 依据 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.职能部门对诊疗活动时查对制度落实情况进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 1.诊疗活动中查对制度的落实，有持续改进分析数据（医务科）。 3．1．3 完善关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿病室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2．职能部门对重点患者，进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1. 职能部门对重点患者，如产妇、新生儿、手术部、重症医学科、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）。 3．1．4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿病室、手术部、急诊科等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1. 职能部门对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、以及意识不清、语言交流障碍等患者，推广使用“腕带”识别患者身份落实情况进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。 5．3．1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立质量可追溯机制。 5．3．1．1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立质量可追溯机制。 【Ｃ】 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符 1.医生根据患者病情正确下达护理级别（医务科）。 1.现场检查是否相符。 5．3．7 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5．3．7．1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，输血质量管理实施监控及效果评价，并有持续改进。 1.输血质量管理实施监控及效果评价，持续改进的数据（医务科）。 评 审 标 准 评 审 要 点 资料查阅 调查访谈 5．5．1．3． 手术部执行《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号；2010.3.17），有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 1.主管部门有督导、检查、分析、反馈、整改（医务科）。 三、人事科需要落实的护理条款 评 审 标 准 评 审 要 点 资 料 查 阅 调查访谈