诊断学症状与体征要领.docVIP

? ? 第一单元　常见症状与体征 ? ? 　　症状与体征是疾病的横向联系纽带，主要的目的是根据观察到的症状或体征结合其他的临床资料做出疾病的诊断和鉴别诊断。该部分内容又散又乱，不宜记忆，学习的关键是抓住重点。症状与体征每年都有一部分试题，重点是症状和体征发生的机制，特点，正常值以及那些有诊断意义的症状和体征，如发热、胸部、心、肺的望、触、叩、听等。　　学习的方法：3“W”　　教师的作用：师者，所以传道授业解惑也。“传道”，重在“给学生以学术，人生的启迪，以助于学生个人思想及人格的塑造”之意。授业：传授学习方法。解惑：解答具体问题。　　 第一节　发　热 　　【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。　　【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。　　一、概念，发生机制　　1.概念　　机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。　　发热（fever）是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。体温升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的体温升高包括发热和过热两种情况（图5-1）。发热、过热及生理性体温升高与调定点的关系见图5-2。　　　　2.发生机制　　发热的基本机制　　发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图5-3）。　　　　在这一部分内容的学习中，应抓住以下几个关键环节：　　①发热激活物及作用；　　②内生性致热原（EP）的来源、本质及作用；　　③EP进入体温调节中枢的方式；　　④介导EP引起体温调定点升高的中枢发热介质（包括正调节介质和负调节介质）及作用机制；　　⑤调定点上移引起体温升高的机制；　　⑥热限的概念、形成机制及生物学意义。　　1.发热激活物　　是指能刺激机体产生EP的物质，又称为EP诱导物，包括来自体外的外致热原和某些体内的产物。　　（1）外致热原　　主要是微生物及其代谢产物，包括：　　1）革兰阴性菌：　　①主要有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等；　　②胞壁的脂多糖（LPS），又称内毒素（ET）有极强的致热性，其中的脂质A是其致热性和毒性的主要成分；　　③ET耐热性强，在自然界中分布极广，临床上输血和输液过程中出现的发热反应大多与其污染有关。　　2）革兰阳性菌：　　①主要有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；　　②是最常见的发热原因；　　③全菌体和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致热性；　　④革兰阳性菌分泌的外毒素，如毒性休克综合征毒素-1、肠毒素、致热外毒素A、B、C（曾被称为猩红热毒素）和白喉毒素等都有显著的致热性。　　3）病毒：　　①主要有流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒；　　②人类的致病病毒多数为包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致热性物质；　　③有些病毒含有血凝素，具致热性。　　4）其它微生物：　　①主要有真菌、立克次体、衣原体、钩端螺旋体、疟原虫等；　　②立克次体、衣原体、钩端螺旋体的胞壁中亦含有脂多糖，其致热性可能与此有关；　　③有许多病原微生物虽不产生特异的致热物质，但在体内繁殖可引起相应的抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，引起发热；　　④疟原虫在红细胞内发育成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和代谢产物释出，引起高热。　　（2）体内产物　　1）抗原—抗体复合物：　　①抗原抗体复合物对产EP细胞有激活作用；　　②许多自身免疫性疾病的固性发热与其血中持续存在的抗原-抗体复合物有关。　　2）致炎物和炎症灶激活物：　　①尿酸盐结晶、硅酸盐结晶和无菌性炎症灶渗出物等具有致热性；　　②组织坏死过程也可释放某些发热激活物。　　3）致热性类固醇：体内某些类固醇代谢产物，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮可引起发热。　　2.内生性致热原　　1）EP是在发热激活物的作用下，由体内产EP细胞产生和释放的，可引起发热的物质，其本质是细胞因子。　　2）可以产生EP的细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞以及肿瘤细胞等（表5-1）。　　　　　　　　　　　　　　表5-1 产内生致热原细胞 巨噬细胞及白细胞 肿瘤细胞 其它细胞 血单核细胞肝星状细胞腹腔巨噬细胞滑膜巨噬细胞骨髓巨噬细胞肥大细胞嗜中性白细胞NK细胞　　 骨髓单核细胞性肿瘤细胞白血病细胞何杰金氏淋巴肉瘤细胞肾细胞癌细胞