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第三产业排污申报登记简表(试行)(200 年度) 编号： 单位名称(盖章) 法定代表人／ 负责人(签章) 单位地址 通讯地址 邮政编码 联系人 电话 开业时间 开户行 帐号 扩建、改 建时间 经济类型 行业类别 隶属关系 企业规模 总营业面积 总营业额(万元／年) 利税总额(万元／年) 经营、工作天数(天／年) 年末职工人数(人) 新鲜用水量(吨／年) 年缴纳排污费总额(万元) 餐位(座位／床位 ／年门诊人次／ 等) 产生污染的主要使 用材料名称／燃料 名称 计量单位 计量单位 数量 年耗量 备注： 水污染物排放情况 污染物名称 污染物排放量（公斤） 或污染排放特征值 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 大气污染物排放情况 产生污染设备／工序 名称 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 燃 料 名 称 1. 耗量(单