第三产业排污者排放污染物申报登记表.docVIP

附件2： 第三产业排污者排放污染物申报登记表（20 年度） 单位名称（盖章） 工商执照证号 业主或负责人 身份证号 申报日期 地 址 联系电话 行业 餐饮业 □ 住宿业 □ 洗染服务业 □ 理发及美容保健 服务业 □ 洗浴服务业（洗澡、洗脚） □ 畜禽养殖业 □ 百货商店 □ 摄影扩印服务业 □ 汽车、摩托车维修与保养业 □ 其它（请注明）： 收费特征污染物类型 废水 计量 单位 上年度收费 特征值数量 上年度收费 特征值数量 该企业是否执行特征值收费 是 □ 否 □ 废气 本年度污染物排放情况 废 水 废水排放 去 向 排入城镇集中 处理设施名称 废 气 锅炉总蒸吨数 台 蒸吨 窑炉（台） 林格曼 黑度 级 是否交纳 污水处理费 是 □ 否 □ 用水总量（吨） 燃料 种类 用量（吨或m3） 含硫量 及灰份 废水 排放量（吨） 水污染物名称 执行标准值（mg/L） 排放浓度（mg/L） 污染物 排放量（kg） 废气 排放量（吨） 气污染物名称 执行 标准值（mg/m3） 排放 浓度（mg/m3） 污染物 排放量（kg） 噪 声 声源名称