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循证护理的理论与实践 --外科术后血糖的控制关键词：循证护理 应激性高血糖 血糖控制   七区 概 要 循证的概念、步骤及分级 病案介绍 护理问题 相关证据 总结与建议 循证的概念、步骤及分级 循证护理 概念:是指护理人员在计划护理活动的过程中将有关科研结论与临床经验,患者需求相结合,寻求实证,作为临床护理决策的依据过程。 循证步骤 提出明确的临床问题，它包括如何提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。 系统检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最好研究 证据。 从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。 从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策、服务临床。 评价该证据解决问题的效果，如成功可进一步指导实践。 循证证据强度的分级 循证证据强度的分级分为4级。 I级证据:证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。 Ⅱ级证据:证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。 Ⅲ—1级证据:证据来自设计严密的非随机的对照试验。 Ⅲ—2级证据:证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。 Ⅲ—3级证据:证据来自多时间序列的有干预或无干预的研究；非控制试验中的不寻常结果。 Ⅳ级证据:证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。 病案介绍 现病史 患者王家朋，男，64岁，因“直肠癌术后半年”于2012年02月16日由门诊拟“直肠癌术后”收住入院。 入院时，腹胀，肛门停止排气排便一周。查肠镜是距肛门10厘米处不规则隆起增生，表面糜烂，组织脆弹性差，触之易出血。无发热恶寒。无心慌胸闷，小便顺畅，睡眠可。 既往史 既往史：于2011年06月26日在全麻下行直肠癌Dixon术。 过敏史：否认食物及药物过敏史。 个人史：无烟酒嗜好，有一子女。 入院体格检查 术前实验室检查阳性体征 氯：109.10mmol/L↑ 尿：白细胞酯酶+-↑ 心电图：T2、V5、V6导联T波改变； 胸片：两下肺盘状肺不张， 建议CT扫描 术后实验室检查 中性粒细胞比值：79.01%↑ 葡萄糖：12.8mmol/L↑ 尿酸：161.00 umol/L↓ 氯：96.50mmol/L↓ 尿比重：1.037↑ 白细胞酯酶+-↑ 尿胆原：+↑ 护理问题（一） 血糖的标准及升高原因 糖尿病的诊断标准 1999年WHO颁布糖尿病根据的诊断标准: 空腹血糖≥7·0 mmol/L, 随机血糖≥11·1 mmol/L, 口服糖耐量试验(OGTT)2h血糖≥11·1 mmol/L (正常人空腹血糖6·1mmol/L) 2h餐后血糖7·8 mmol/L。 糖尿病的诊断标准 对于上述的三个标准，要进行复查一次，要是它的结果和诊断标准符合，那么此诊断就成立，也可以诊断出糖尿病。 诊断的方式有很多，例如OGTT和FBG，他们都可以作为诊断它的方法，但是很多推荐使用FBG，因其操作简单、快速、方便，且价格低、重复性好。 OGTT方法的使用：一般在上午7~9时进行，禁食10小时后，试验前休息半小时，抽空腹血后，将溶于250~350毫升水中的75克葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖。 糖尿病分型 糖尿病分型包括1型、2型、特殊类型糖尿病(胰腺疾病、内分泌疾病等)及妊娠糖尿病。 未能确诊的2型糖尿病人30%。 高血糖对人体的影响 血液中血糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，血糖不能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速。 全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通过，组织细胞缺氧。 肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。 眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等。 神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变。 心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早而且严重。 术后应激性高血糖 创伤、手术、感染、烧伤等极度应激状况下的危重患者常出现应激性高血糖;非糖尿病危重患者类似糖尿病的症状;糖尿病危重患者则高血糖程度明显加重。创伤后出现不同水平的高血糖,随着血糖的增高,其死亡危险性也呈阶梯样成倍增长。 手术创伤→应急状态→升糖激素↑ 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 →肝糖产生↑ 、GLU