大病例模板.doc

入? 院? 病? 历 ? 主诉： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。 泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史： （月经及）婚育史： 家族史： 体? 格? 检? 查 T 37?? P84次/分??? R20次/分???? BP148/102mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。 颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块） 肺脏： 视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同左侧第五肋间锁骨中线，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下表。 ?? 右（cm）??????? 肋间?????????? 左（cm） 2??????????????? Ⅱ???????????? 2.5 3??????????????? Ⅲ???????????? 4.0 4??????????????? Ⅳ?? ??????????6.0 ???????????????? Ⅴ???????????? 9.0 左锁骨中线距正中线9cm 听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。 血管检查： 桡动脉：脉率84次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。 腹部： 视诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无。 叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。 肛门直肠：无瘢痕及溃疡，肛区无痔核及瘘管。 外生殖器：发育正常，无皮疹、红肿、溃疡，外尿道口无分泌物。 脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。 四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，无关节红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。 神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三头肌反射、桡骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征阴性。（生理反射正常存在，病理反射未引出。） 专科情况：（专科查体情况） 辅? 助? 检? 查 日期??????????? 项目??????????????????????????????? 结果 2011-8-18??????? X线????????????????????????????? X线诊断 病? 历? 摘? 要 患者xxx，性别，年龄，入院情况，专科检查情况。 ? ?????????????????????????????????????????????????? 初步诊断： ??????????????????????????????????????????????????????????1.第一诊断 ????????????????????????????????????????????????????????? 2.第二诊断 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 医师签名：