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高血压的麻醉处理 齐玉华 高血压的分类 高血压的定义是，未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90 mmHg 。 I级高血压（轻度）为140～159/90～99mmHg； II级高血压（中度）160～179/100～109mmHg； III级（重度）为＞180/110mmHg。 术前高血压的评估 病史和家族史 社会史 体格检查，应包括眼底镜 评估靶器官功能不全或损害 证实心血管的危险因素或伴随疾患 收缩压每升高10mmHg脑卒中增加49%，舒张压每升高5mmHg，脑卒中增加46%。收缩压140～159比120～130 mmHg，冠心病相对危险增加1.3倍。 ?危险因素 ? ? 男性大于55岁；女性大于65岁；吸烟；总胆固醇大于6.5mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史。???靶器官损害：左心室肥厚；蛋白尿和/或血肌酐 浓度升高（1.2~2.0mg/dl）；动脉粥样硬化斑块；视网膜动脉狭窄。 相关临床情况： 脑血管疾病: 心脏疾病: 肾脏疾病: 血管疾病: 视网膜病变: 高血压患者的危险性 心血管疾病的危险因素、靶器官损害及相关的临床情况 低危组： 中危组： 高危组： 极高危组： ?血压剧烈升高的原因 病人情绪紧张 气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动 切皮及手术探查、阻断大动脉 区域麻醉不佳、全麻过浅 术后疼痛 高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧 气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动 O 血压下降的原因 ? 全麻加深或全麻药和降压药的协同作用 硬膜外麻醉中交感神经阻滞或其和术前用降压药的作用的重合 麻醉状态下体位的变动，尤其老年病人翻身变俯卧位时更易引起 术中阻断或压迫大静脉如下腔静脉 术中或术后降血压药用量过大大量出血，同时补充不足 降血压药用量过大  老年人与高血压 据报道老年人收缩压≥160mmHg，舒张压＜70mmHg死亡率最高，收缩压＜130mmHg，舒张压在80～90mmHg者总死亡率最低 动脉血管中层丧失弹性蛋白主动脉僵直 左室阻抗增加和向心性肥厚 窦房结功能的副交感神经控制迷走神经传出的反应降低 儿茶酚胺基础水平较高，交感神经传出活动增强 老年人影响麻醉处理原因 僵硬的心血管系统 β受体反应降低 心率的自主神经反射控制受损 挥发性麻醉药和静脉麻醉药（如丙泊酚）均直接减少交感神经传出，降低心肌收缩力和血管张力，也常使老年人麻醉中陷入严重低血压。由于老年人血容量往往相对不足，口渴机制和肾脏保留水盐的过程减弱，使老年人在麻醉和复杂手术中易处于低血压的高危状态，对急性失血更难以耐受，也应警惕 　麻醉处理 术前抗高血压药不应停药，并一直用至手术晨 病人麻醉时应保持环境安静，减轻自主神经反射亢进 避免插管操作引起的血压升高 术中发生高血压，首先应加深麻醉或给予镇痛药 降压药物的应用 硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段 麻醉中既要防止高血压又要防止低血压 * * 缺血性中风，脑出血，短暂性脑缺血发作； 心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血管重建术，心力衰竭； 糖尿病肾病，肾功能衰竭，血浆肌酐大于2.0mg/dl； 夹层动脉瘤，有症状性动脉疾病； 出血或渗出，视神经乳头水肿 1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素。 包括1期高血压有1~2个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴1~2个危险因素者（发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%） 包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1期或2期高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3期高血压患者（未经治疗者则占30%） 。 高血压3期患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者