江苏省科协青年会员（化学化工领域）创新创业大赛申报书.doc

江苏省科协青年会员（化学化工领域）创新创业大赛申报书 参 加 组 别： □创新组 □创业组 所 属 领 域： 项 目 名 称： 项 目 负 责 人： 负责人所在单位： 填 表 日 期： 推 荐 单 位（盖章）： 第二届江苏省科协青年会员创新创业大赛 组委会办公室制  申请者承诺 本人已了解第二届江苏省科协青年会员及大学生创新创业大赛的相关规定及项目申报的相关要求，现申报本届创新创业项目。本人已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：? 1.申报材料所涉及的内容真实准确，无欺瞒和作假行为，相关附件真实、有效。 2.对本项目的技术、成果及相关专利系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为，且不存在泄漏国家秘密的情形。 第二届江苏省科协青年会员创新创业大赛组委会有权使用本表所有数据和资料。 若违反上述承诺，愿承担由此所产生的一切后果和相关法律责任。 项目负责人签字： 年 月 日  填 表 说 明 一、申报书要按照要求，逐项认真填写，填写内容必须实事求是，表达明确严谨。 二、项目编号：不必填写，由大赛组委会统一填写。 三、封面上的所属领域请参考大赛参赛领域填写。 四、推荐单位：江苏省化学化工学会。 五、申报书（一式六份）由所在单位审查、签署意见并加盖公章后，递交推荐单位审查、签署意见并加盖公章后，统一汇总递交大赛组委会办公室。 六、申报书请用A4纸双面打印，于左侧装订成册。 七、凡递交的申请书及附件不再退还，请自留底稿。 一、项目基本情况 所在单位 参赛项目名称 主要完成人 所属领域 □信息技术 □生命科学 □工程与制造 □能源与材料 □现代服务 是否有投资意向 □是□否 投资类型 是否职务发明 □是□否 行政区域（市/区） 单 位 邮政编码 地址 项目负责人信息 姓名 性别 办公电话 移动电话 电子邮箱 网址 核心技术 （可复选项） 专利 （不超 过10项） 专利名 类型 专利号 获得时间 *专利类型：1发明专利 2实用新型专利 3外观设计 □软件著作权 □专有技术 □药品批文 □医疗器械批文 □创新商业模式 □集成电路布图 □其他_________ 技术来源： □独立知识产权 □合作研发 □其他_________ 项目主要创新点（不超过200字） 下一步发展中的主要方向、重点（不超过200字） 是否需要保密（或其他要求），是否同意进行统一宣传 参加省科协系统双创培训情况 获奖情况 其他 二、项目简介（不超过1000字） 三、主要科技创新及产业化前景分析（不超过6页） （一）主要科技创新 1.项目背景及总体思路 2.主要技术创新内容 3.国内外同类技术对比 （二）产业化前景分析 （三）项目是否获得天使投资、创业投资和私募股权投资等机构的投资或合作意向？ 四、第三方评价 五、核心团队成员基本信息 姓名 性别 年龄 学历 工作单位 职务/职称  所在单位 意见 （签章） 年 月 日 推荐单位 意见 （签章） 年 月 日 组委会 办公室 审查意见 审查人（签名） 年 月 日 评审委员会 预审意见 评委（签名） 年 月 日 评审委员会 终审意见 评委（签名） 年 月 日