无公害农产品产地认定与产品认证申请书1.docVIP

材料编号： 无公害农产品 产地认定与产品认证申请书 （2013版） 申请人（盖章）: 禹州市绿鹏种植专业合作社 法人代表:(签字、盖章) 首次认证√ 扩项认证□ 整体认证□ 复查换证□ 申请日期: 2013 年 9 月 8 日 农业部农产品质量安全中心印制 承 诺 书 1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、我将严格按照《农产品质量安全法》的要求，建立内部农产品质量安全管理制度，健全内部农产品质量安全控制体系，制定切实可行的生产操作规程，落实农产品生产记录制度。申请认证的产品在其生产过程中，保证落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程）和无公害农产品标准，决不使用违禁投入品和添加物，确保产品质量合格。 3、我已认真阅读《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，申请认证的产品通过评审后，对适宜使用无公害农产品标识的产品，在中国农产品质量安全网公告6个月内向农业部农产品质量安全中心申订全国统一的无公害农产品标识，且保证严格按照无公害农产品标志管理的有关规定，在相应产品或产品包装上使用。 4、我接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位无公害农产品生产和无公害农产品标识使用情况的监督检查，并对监督检查发现的问题及时整改。 申请人（盖章）：禹州市绿鹏种植专业合作社 法人代表（签字）： 2013年9月 日 表1 申请人基本情况 申请人全称 禹州市绿鹏种植专业作社 单位性质 □ 企业 √合作社 □ 协会 □ 个人 □ 其他 是否龙头企业 □是√否 龙头企业级别 □国家级□省级□市级□县级 法人代表 田水欣 联系电话 0374-6068166 手机 联系人/内检员 联系电话 手机 传 真 E-mail 358655249@ 通讯地址 河南省禹州市鸿畅镇南田庄村 邮政编码 461681 职工人数 110人 管理人员数 20人 技术人员数 5人 营业执照注册号 411081NA000354X 年总销售量(吨) 2040吨 年总销售额（万元） 485万元 年总出口量(吨) 年总出口额（万元） 产地基本情况 产地名称 河南 省（区、市）无公害 蔬菜 产地 产地规模（公顷、万头、万只） 10.3公顷 产地详细地址 河南 省（区、市） 许昌 市 禹州市鸿畅镇南田庄村 生产经营类型 □自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售） □公司+农户型 农户数 □公司+合作社(协会)+农户型 农户数 √合作社(协会) 社员(会员)数 200人 □合作社(协会)+农户型 农户数 □其他 内检员（签字）： 内检员证书号: 年 月 日表2 申请产品情况 产品名称 商品名称 生产规模※ (公顷/万头/万只/立方米水体) 生产周期 包装规格 年产量(吨) 年销售量(吨) 年销售额（万元） 番茄 番茄 5.3公顷 150天 25公斤/箱 800 800 150 辣椒 辣椒 5公顷 150天 15公斤/箱 540 540 235 ※ 存在套作、混养等情况的生产方式，需详细说明套作、混养的品种。 表3 最近生产周期种植产品农药使用情况 施药 作物 农药通用名称 登记证号 农药剂型 防治对象 使用 剂量 一个生产周期使用次数 末次施药到收获的间隔天数 番茄 阿米西达 LS200119 水剂 疫病 1500倍 5 20 辣椒 普力克 PD225-97F040123 水剂 疫病 1500倍 4 20 表4 最近生产周期种植产品肥料使用情况 施肥作物 肥料通用名称 登记证号 总施肥量 一个生产周期使用次数 番茄 三元素复合肥 鲁农肥（2011）临字0009号 200斤/亩 3 有