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断路安全作业票 申请单位 施工单位 相关单位 装置及区域 作业时间 年 月 日 时 至 年 月 日 时 作业部位 （可附断路地段示意图） 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（√/×） 生产风险 1 遭遇火警堵塞消防道 停止作业、立即让道 2 涉及其他作业无相关作业票 应办理破土、临时用电、动火安全作业票等 3 未告知相关单位 断路作业涉及其他单位时应及时会签 4 交通组织混乱 应制定交通组织方案 5 未有应急措施 同施工单位制定应急措施、并配备有关器材 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 作业风险 1 作业区附近无围护 设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。 2 作业区相关道路无交通警示标志 设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等 3 夜间作业无警示 设置道路作业红色警示灯 4 防爆区域内未采用防爆灯具 使用防爆灯具并采用安全电压 5 路面开挖未做临时铺设 用钢板覆盖，确保消防车通行 6 驾驶员离开作业