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材料编号： 无公害农产品 产地认定与产品认证申请书 （畜产品2010版） 申请认证产品： 申请人（盖章）: 法人代表:(签字、盖章) 申请日期: 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制 说 明 1、本申请书表格可在山东畜牧网（）办事指南栏目下载。使用A4纸张，计算机打印，要求内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。 2、申请认证畜牧一类产品（鲜蛋、活畜禽、生鲜乳类）不需填表四和表五，二类产品（肉类）不需填表五，三类产品（蜂产品、咸蛋类、初加工奶类等）不需填表四。 3、附报材料：请根据《无公害农产品产地认定与产品认证申请书填写说明与申报材料要求》准备相关附报材料。 4、联系方式： （1）山东省畜牧兽医局无公害畜产品管理办公室 地址：济南市槐村街68号畜牧办公楼419室 邮编：250022 电话/传真：053187198092E-mail: sdwgh@163.com （2）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心 地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026 电话：01064191485 传真：010E-mail：zbc504@126.com （3）农业部农产品质量安全中心 地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081 电话：010010传真：010010E-mail：shc@，jdc@ 保证申请材料真实性和执行无公害农产品 标准及规范的声明 1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、本单位在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），绝不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。 3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。 4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。 法人代表：（签字） 申请人：（盖章） 日期： 表一 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 注册商标 申请人类型 □自产自销型 □公司+农户型 □混合型 □其他 联系人 联系电话 手 机 传 真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 经营范围 固定资产（万元） 年总利润（万元） 年总销售量(吨) 年总销售额（万元） 年总出口量(吨) 年总出口额（万元） 主要销售区域 产地基本情况 产地名称 山东省 无公害 产地 产地规模 （万头、万只） 产地所在 具体地址 生产管理形式 （选择填写） □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □集中生产管理 □其它 产地执行标准 编号及名称 填表人： 年 月 日表二 申报产品情况 产品名称 商品名称 年生产规模 (万头、万只) 生产周期 包装规格 年产量 (吨) 年销售量(吨) 产品执行标准 编号及名称 填表人： 年 月 日表三 最近一个生产周期畜禽饲养场情况 饲养场名称 畜禽种类 来源 生产规模 养殖周期 饲养方法 散养 □圈养 □分户养殖 □集中集约养殖 □其他 饲 料 通用名称 来源与成份 生产合格证号和批准文号 饲喂方法 饲料添 加 剂 产品名称 来源与成份 生产合格证号和批准文号 使用方法 用量 兽 药 通用名称 主要防治疾病 生产合格证号和批准文号 用药方法 休药期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）