02-肺炎.pptVIP

临床表现 病史 受凉淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染史 起病急骤、高热、寒战、胸痛、铁锈色痰 体征 急性热病容 、鼻翼扇动，口周疱疹 肺实变 实验室检查 血常规 痰涂片和痰培养 影像学表现 X线——大片状高密度影 CT——实变病灶内可见支气管征 诊断 鉴别诊断 干酪性肺炎 鉴别诊断 急性肺脓肿 鉴别诊断 肺癌 鉴别诊断 肺栓塞、急性肺脓肿、肺癌、干酪性肺炎 治疗 抗菌药物治疗 支持疗法 感染性休克的治疗 预后 预防 金黄色葡萄球菌肺炎 病原菌：金黄色葡萄球菌 唯一的凝固酶阳性的葡萄球菌，致病力强 致病物质：毒素和酶 感染途径 气道传播 直接感染 血行传播 临床表现 起病急，症状重 高热、咳嗽、胸痛、脓痰或脓血痰 体征：实变征，湿罗音 片影、团片影，可伴有单个或多个含液气囊 实验室检查：血白细胞多，中性粒细胞多，核左移；血和痰培养可见金葡菌 第四节 非典型性肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎 军团菌肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎的定义 病理改变——间质性肺炎 临床表现 起病缓慢、干咳、乏力、全身不适、头痛、咽痛、发热 实验室检查 血白细胞正常或略升高 冷凝集试验阳性 血清支原体抗体IgM滴度4倍以上增高 治疗 大环内酯类或喹诺酮类药物 军团菌肺炎 病原学 嗜肺军团菌——革兰氏阴性杆菌 患病特点 特殊环境 免疫力低下人群 以肺炎为主的全身性疾病 病理 肺病变 大叶、小叶分布，也可多发，肺内可有出血、脓肿、空洞形成 胸膜炎症 胸外病变 累及消化、肌肉、神经、水电解质等多系统 军团菌肺炎 临床表现 亚急性起病，潜伏期2-10天 临床表现 全身症状 发热、寒战、疲乏、无力 呼吸系统 咳嗽、咳痰、痰带血丝或血痰、严重者呼吸衰竭 消化系统 腹痛、恶心、呕吐、腹泻（稀水样便） 肌肉系统 肌痛、无力 神经系统 头痛、焦虑、神志迟钝、谵妄 军团菌肺炎 诊断 胸部X线 合并多系统表现 治疗 红霉素 病毒性肺炎 常见于免疫功能低下的宿主 常见病毒 流感、副流感病毒 麻疹病毒 呼吸道合胞体病毒 巨细胞病毒 临床表现 急性起病、高热、伴进行性加重的呼吸困难 咳嗽、咳痰症状可不明显 影像学特点 双肺弥漫性浸润影，可见磨玻璃影 合并细菌感染时，双肺实变影 实验室检查 血常规白细胞正常或减少，淋巴细胞减少 T细胞亚群CD4淋巴细胞小于200cell/ul，预后差 血清病毒抗体IgM阳性 治疗 对症支持 抗病毒 神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦） 更昔洛韦 糖皮质激素 适应症：病变进展迅速、脓毒血症合并肾上腺功能不全 作用：减轻全身炎症反应 血浆 氧疗和呼吸支持 病原学检测的标本和方法 血液 血培养 避免表皮葡萄球菌污染，穿刺点皮肤充分消毒 菌血症是间歇性的，应在1小时内在2-3个不同的地方采血 住院的CAP病人都应做血培养 呼吸道分泌物 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 痰液采集 痰液涂片革兰染色 镜检细菌、真菌、抗酸杆菌等 筛选合格标本 接种培养 侵袭性下呼吸道取样 防污染标本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗（BAL） 病原学检测的标本和方法 病原学检测的标本和方法 胸腔积液 生化、常规、细菌培养 免疫血清学检测：非典型病原体 抗原检测 军团菌抗原检测 真菌感染 隐球菌荚膜多糖乳胶凝集实验 曲霉半乳甘露聚糖（GM）试验 １-３-β-D葡聚糖（G）试验 检测结果诊断意义的判断 确定 血或胸腔积液培养到病原菌 经支气管镜或人工气道吸引标本培养病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量++）、BALF标本≥104cfu/ml（半定量+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体试验阳性且抗体滴度4倍以上增高 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次培养到同种菌 血清肺炎衣原体、支原体抗体IgM、 IgG滴度增高 无意义 上呼吸道正常菌群（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌 痰培养多种菌少量生长 痰涂片和痰培养 涂片和培养结果相互印证和补充 涂片发现肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等苛养菌，即使培养阴性，仍具有重要意义 其他G-杆菌只有在涂片和培养均阳性时才有意义 仅有培养阳性而涂片阴性，大多是污染菌或低浓度定植菌 诊断依据——中华医学会呼吸分会2001年制定的CAP临床诊断依据 新近出现的呼吸道症状或原有症状加重 发热 肺实变体征和（或）湿性罗音 WBC＞10×109 ／L或＜ 4×109 ／L，伴或不伴核左移 胸部影像学 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润