种植手术同意书.doc

口腔种植手术同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 拟定手术方案： 有关种植治疗的过程及修复方法已经有充分了解，并接受拟施行的治疗方案。在治疗过程中由于客观条件限制，治疗方案有可能进行相应改变。 种植手术在局麻下完成，术中和术后可能有轻微疼痛或不适，需要患者的配合和谅解。 种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔或损伤邻近组织，或进入鼻腔、上颌窦、下颌神经管等，若出现上述情况，可能出现相应的并发症，有手术失败、种植体脱落的可能。 骨量不足行植骨（自体骨或人工骨）治疗时，可能因局部感染、排异反应等，造成植骨失败，甚至种植体脱落；植骨后可能因局部受压、移植骨的重建等原因引起植骨的吸收，植骨效果不佳。 术后可能因口腔卫生不良、牙龈炎、牙周炎；吸烟、酗酒或其他原因引起种植体松动脱落。 患者如实告之本人所患的系统性、器质性疾病，以免术中、术后发生与该疾病相关的并发症。 种植体植入后一年内，由于种植体本身或医疗方面的原因造成种植体脱落，患者所付费用不予退还，但是可以在原部位免费种植一次。 本中心在手术前后保留有摄影、积累医学资料及在专业杂志发表的权利，以利于医学科学的发展。 其他： 医生签名： 年月日 患者或其监护人对上述各项无异议，同意手术。 患者或监护人签名： 年月日 种植治疗同意书 我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。 医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如：肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的措施。 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在手术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。 医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。 我同意医生在治疗过程中照相、录象及搜索各种资料，医生可以利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。 我将负责地向医生报告自己的健康状况，既往病史、家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。 病人或家属签名（关系） 医生签名 年月日 年月日