腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书.doc

疾病介绍和医疗建议： 医师已告知我患_________需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。 因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。 操作潜在风险和对策： 医师告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 我理解任何操作及治疗都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此操作可能发生的风险和医师的对策： 穿刺过程中可能会出现如下危险： 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出现，甚至椎管内出现、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍； 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症； 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等； 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。 鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险： 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病； 中枢神经系统感染； 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡； 术后低颅压综合征； 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高的症状； 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名_________________ 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射。 患者签名______________- 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________-与患者关系________