2015年医疗安全.docVIP

2015年宜春学院第二附属医院医疗安全（不良)事件总结分析 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。2015年医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。 2015年度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下： 二、发生医疗安全（不良）事件原因分析： 2015度我院医医务科共接到医疗不良事件10起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 一 未能严格执行十四项核心制度。例如：1.内科的未签拒收“红包”协议是典型的知情告知制度落实不到位；2，结核科的患者外出未归属于患者告知不到位，交接班制度落实不到位；3、内科转抄医嘱错误也是应护理查对制度落实不到位引起的 二 为患者服务的理念不到位。例如收费科无POS机事件，是因为我院硬件设施不够造成的，已经多次提次出，但一直未落实，直到此次患者不满意事件，才解决POS机问题。 三 医护人员责任心不强。如儿科漏做雾化事件、结核科未发口服药、胰岛素未及时注射，从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，幸好及时发现，才避免发生不良后果。 四 医护人员业务水平有待进一步提高。现我院年轻工作人员较多，各科要做好年轻工作人员的培训工作，年轻人也要加强自身的业务学习，努力提高专业技术水平，如感染科的有高血压患者使用了异甘草酸镁的事件，就是因为医生对药品的禁忌不熟悉造成的。 针对上述问题，采取以下整改措施： 一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，做好告知，并作好应对准备。 二、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。 三、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。 附：事件一览表 事件编号 事件名称 事件分级 发生日期 处理结果 医疗鉴定书 司法鉴定书 判决书 调解书 上报日期 上报状态 审阅状态 201536000830 食管静脉套扎术事件 重大医疗质量安全事件 16-Jan-15 赔偿 无 无 无 有 23-Jun-15 已上报 未审阅 201536001234 医嘱转抄错误 一般医疗安全事件 28-Aug-15 解释 无 无 无 无 28-Aug-15 已上报 未审阅 201536001236 异甘草酸镁事件 一般医疗安全事件 28-Aug-15 解释 无 无 无 无 28-Aug-15 已上报 未审阅 201536001242 pos机 未划分 1-Sep-15 解释 无 无 无 无 　 未上报 未审阅 201536001354 患者外出未归 一般医疗安全事件 31-Aug-15 解释 无 无 无 无 　 未上报 未审阅 201536001370 胰岛素未及时注射 一般医疗安全事件 24-Sep-15 解释 无 无 无 无 　 未上报 未审阅 201536001384 未发口服药 一般医疗安全事件 20-Sep-15 解释 无 无 无 无 　 未上报 未审阅 201536001386 儿科漏做雾化 一般医疗安全事件 20-Sep-15 解释 无 无 无 无 　 未上报 未审阅 201536001388 检验科标本管碎裂 未划分 20-Sep-15 解释 无 无 无 无 　 未上报 未审阅 201536001394 未签拒收红包协议 未划分 23-Sep-15 解释 无 无 无 无 　 未上报 未审阅