大环内脂、氨基糖苷、林可酰胺与多粘菌素类药物1.pptVIP

* 陈 佰 义 中国医科大学第一医院感染病科/辽宁省感染性疾病医疗中心 中国医科大学第一医院感染管理办公室/辽宁省医院感染管理质控中心 医院处方集中抗生素遴选的基础与临床 -大环内脂、氨基糖苷、林可酰胺与多粘菌素 抗感染感染药物分类 青霉素类-天然青霉素/耐酶青霉素/广谱青霉素 头孢菌素类(I/II/II/IV代) 头霉烯类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺） ?-内酰胺类 青霉烯类（法罗培南） 碳青霉烯类（I类 / II类） 单环?-内酰胺类氨曲南) ?-内酰胺酶抑制剂的复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可酰胺类 抗生素 甘氨酰类(四环素、替加环素) 氯霉素类 抗结核药物 糖肽类(万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素) 抗感染药物 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 恶唑烷酮类(利奈唑胺) 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 ? ? ? ? 选择哪种抗菌药物? 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 (PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素 经验性抗感染治疗－合理选择药物 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗 －单药 VS 联合？ ?评估病原体 －有的而放矢！ ?评估耐药性 －到位不越位！ + ?评估严重性 －广谱 VS 窄谱？ ? 由链霉菌产生 ? 弱碱性抗生素 ? 结构特征 –内酯结构的十四元或十六元大环 –通过内酯环上的羟基和去氧氨基糖或6-去氧糖缩合 成碱性甙 O OH 大环内酯类抗生素 O OR OH N OH O OR HO O O O 大环内酯类抗生素 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红 霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋 霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、 乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素） 大环内酯类抗生素-作用机制 ? ? 与核糖体50s亚基 23SrRNA结合 阻止肽酰基tRNA和mRNA自A 位移向P位阻止新的氨酰基tRNA 结合至A位 选择性抑制细菌蛋 白质合成 与细菌核糖体50s亚基的L22蛋白 质直接结合 核糖体结构破坏 肽酰tRNA在肽链延长阶段 较早从核糖体上解离 大环内酯类抗生素的特点 ? ? ? ? ? 抗菌谱窄 需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体 不同品种间交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时 要碱化尿液 血药浓度低，在前列腺浓度相对较高 药物不易透过血脑屏障 大环内酯类抗生素的特点 ? ? ? ? 主要经胆汁排泄，进行肝肠循环； 毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和 肝功能损害； 口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化 衍生物； 细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细 胞内繁殖的病原体。 吸收 分布 排泄 红霉素 交沙霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 易被胃酸破坏， 肠道吸收 口服吸收迅速完全 组织和体液中有 广泛的分布 体内分布广泛，药代 动力学与红霉素相仿 主要经胆汁排泄，部 分肠道重吸收，尿液 排出7－15％ 部分在肝代谢，胆 汁排泄较多，尿中 排出10％ 耐酸，生物利用度高 72－85％，进食使 吸收减少。 胃酸稳定，口服吸收迅 速良好 50－60％，进 食不影响吸收。 胃酸稳定，生物利用 度高37－40％，半衰 期长48－72h 渗透性好 组织和细胞穿 透性好 组织浓度为血药 浓度10－100倍 半衰期较长，8.4- 15.5h，胆管、肺、 尿排泄 尿液浓度高 主要以原形自胆管、 小部分自尿排出 大环内脂类－抗菌谱 抗菌活性 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌 红霉素 脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆 菌以外的厌氧菌 军团菌、支原体、衣原体、螺旋体 交沙霉素 抗菌谱相仿，抗菌作用略差，非诱导耐药型。 罗红霉素 对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿， 对嗜肺军团菌