神1神3(缺血中风临床路径表)卫生部格式(简化版).docVIP

急性缺血中风临床路径表单 适用对象：第一诊断 脑梗塞（（ICD10：MRS □神经功能缺损评价（NIHSS评分）□完成头颅CT检查 □初步诊断 □完成入院记录及首次病程记录 □并发症的评估及处理 □中医治疗 重点医嘱 长期医嘱: □ 常规护理： ?特级护理；?I级护理；?II级护理；?III级护理 □ 血压管理： □评估（测血压）；○处理（降压治疗） □ 体温管理： □评估（测体温）；○处理（降温治疗） 阿司匹林运用： □评估是否存在禁忌症 ；○运用 □ 中医辨证 ?阳类证 ?中脏腑（阳闭） ?1风火上扰清窍 ?2痰热内闭心窍 ?阳类证 ?中经络 ?3肝阳暴亢、风火上扰 ?4痰热腑实、风痰上扰 ?5阴虚风动 ?阴类证 ?中脏腑 ?6痰湿蒙塞心神 ?中经络 ?7风痰瘀血、闭阻脉络 ?8气虚血瘀 ?脱证 ?9心神败脱、元神散乱 □ 中医治疗 ?阳类证-中脏腑治疗方案 ?阳类证-中经络治疗方案 ?阴类证-中脏腑治疗方案 ?阴类证-中经络治疗方案 ?脱证（根据病情辩证论治） □ 活血化瘀治法 ○针剂 ○口服中成药 ○汤药 □ 通腑治法 ○运用通腑醒神胶囊○运用其他通腑药物 □ 针灸治疗 ○石氏醒脑开窍法 ○其他针灸方法 □ 康复治疗 □ 并发症管理 □ 伴发病管理 临时医嘱: □头颅CT □血常规 □随机血糖 □电解质 □凝血功能 □心肌缺血标志物 □肾功能 □肝功能 □血脂 □ECG 护理工作 □执行医嘱 □入院宣教 □吞咽进食管理（□洼田饮水试验 ○处理） □皮肤管理（□Norton评分 ○处理） □跌倒预防（□Morse Fall Scale评分 ○处理） 变异记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 每日费用（元）  日期 入院24到72h 诊疗工作 □神经功能缺损评价（NIHSS评分） □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □并发症的评估及处理 □健康教育 □中医治疗 □完善血管评价及其他检查 ○颈、椎动脉彩超 ○TCD ○MRI/MRA ○CTA ○DSA 重点医嘱 长期医嘱: □ 常规护理： ?特级护理；?I级护理；?II级护理；?III级护理 □ 血压管理： □评估（测血压）；○处理（降压治疗） □ 体温管理： □评估（测体温）；○处理（降温治疗） □ 血脂管理： ○评估（血脂检测）；○处理（降脂治疗） 阿司匹林运用： □评估是否存在禁忌症 ；○运用 □ 中医辨证论治 ?阳类证 ?中脏腑（阳闭） ?1风火上扰清窍 ?2痰热内闭心窍 ?阳类证 ?中经络 ?3肝阳暴亢、风火上扰 ?4痰热腑实、风痰上扰 ?5阴虚风动 ?阴类证 ?中脏腑 ?6痰湿蒙塞心神 ?中经络 ?7风痰瘀血、闭阻脉络 ?8气虚血瘀 ?脱证 ?9心神败脱、元神散乱 □ 中医治疗 ?阳类证-中脏腑治疗方案 ?阳类证-中经络治疗方案 ?阴类证-中脏腑治疗方案 ?阴类证-中经络治疗方案 ?脱证（根据病情辩证论治） □ 活血化瘀治法 ○针剂 ○口服中成药 ○汤药 □ 通腑治法 ○运用通腑醒神胶囊○运用其他通腑药物 □ 针灸治疗 ○石氏醒脑开窍法 ○其他针灸方法 □ 康复治疗 □ 并发症管理 □ 伴发病管理 临时医嘱: ○颈、椎动脉彩超 ○TCD ○MRI/MRA 或CTA ○DSA ○胸部X线检查○必要时复查异常的检查○洼田饮水试验 ○处理） □皮肤管理（○Norton评分 ○处理） □跌倒预防（○Morse Fall Scale评分 ○处理） 变异记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 每日费用（元） 入院24到48h 入院48到72h 日期 （住院第4-7天） 诊疗工作 □汇总辅助检查结果 □神经功能缺损评价（NIHSS评分） □中医治疗 □促进神经功能恢复 □并发症的评估及处理 □健康教育 □营养状态的评估及处理 □必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理） 如果患者可以出院： □通知出院处 □通知患者及其家属明天出院 □向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 重点医嘱 长期医嘱: □ 常规护理： ?特级护理；?I级护理；?II级护理；?III级