颈动脉及椎动脉血管造影检查同意书.docVIP

颈动脉及椎动脉血管造影检查同意书 □男 患者姓名_____________ 病历号码__________ 性别□女 出生日期_______年___月___日 特殊检查（治疗）名称： 颈动脉及椎动脉血管造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。 经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日 上级医师签名：_______________ 日期______年____月____日 患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。 是否同意检查（治疗），签字为证。 立同意书人签名___________________________ 身份证编号1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之____ 电话：___________________ 住址______________________________________