20141212肾移植病人的麻醉.ppt

肾移植病人的麻醉 南京医科大学第一附属医院麻科 韩传宝 ? 1901 – 发现ABO血型，安全移植的基础 (Landsteiner) ? 1902 – 血管吻合技术 (Carrel) ? 1952 – 人类MHC基因的发现 (Dausset) ? 1953 – 明确了免疫系统在器官移植排异中的作用(Billingham, Brent, Medawar) ? 1954 – 首例肾移植 (American,Murray) ? 1963 – 首例人体肝移植 (American,Starzl) ? 1963 – 首例肺移植 (American,Hardy) ? 1967 –首例心脏移植 (South Africa,Barnard) 移植分类 ? 自体移植和异体移植 ? 原位移植和异位移植 ? 同系或同基因移植和同种异体移植 ? 尸体供体移植和活体供体移植 ? 亲属活体供体移植和非亲属活体供体移植 移植的概念 定义: 将一个个体细胞、组织或器官用手术或其他方法，移到自己体内或另一个体的某一个部位，即称为移植术(transplantation)。 肾移植的历史 适应证 ?原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭 治疗无效 (BUN35.7mmol/L，Cr707-884μmol/L，肌酐清除率5-10ml/min)，需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。 ?原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的肾衰。 ?继发性肾功能不全及透析障碍，如甲旁亢未经治疗引起的肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者等。 禁忌证 ? 全身散在性恶性淋巴肿瘤 ? 顽固性心力衰竭 ? 慢性呼吸衰竭 ? 严重血管病变 ? 进行性肝脏疾病 ? 全身严重感染、活动性结核病灶 ? 凝血功能紊乱 ? 精神病 麻醉内容 ? 熟悉慢性肾衰的病理变化 ? 麻醉前评估 ? 麻醉方法选择 ? 麻醉管理和术中监测 ? 术后处理 肾脏的解剖 Acute kidney injury 命名 Acute renal failure ARF Acute kidney injury AKI Failure injury 意义: 更贴切的反映疾病病理学的基本性质 更能反映疾病演变的过程 对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义 肾衰病人循环系统变化 ? 加速动脉硬化（DM、脂蛋白代谢异常） ? 高血压：容量超负荷；或高肾素型 ? 尿毒症性心肌病，容量与压力超负荷，容量超负荷引起偏心性肥厚，压力超负荷引起向心性改变。 ? 肺血管出现通透性肺水肿，可出现肺动脉高压。 ? 心包炎：多为血性心包积液。 ? 心衰和心律失常 肾衰病人血液系统变化 ? 贫血：慢性失血、透析、尿毒症因素导致骨髓抑制、肾促RBC生成素减少。 ? 血液的携氧能力下降，RBC（2、3-DPG）水平增加，和代酸使氧离曲线右移。 ? 出血倾向：止血和凝血功能有异常，主要有现为出血时间延长，血小板Ⅲ因子活性降低，血小板粘附和聚集功能下降。 肾衰病人内环境的变化 ? 水代谢障碍：易失水也易水过多。 ? 高钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常。 ? 低钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。 ? 高镁 、高磷、低钙、高钠或低钠。 ? 酸中毒：肾脏泌氢功能受损，引起代谢性酸中毒 肾衰病人其他变化 ? 胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。 ? 白细胞生成及功能变化易致感染。 ? 低蛋白血症：炎症反应、饮食不济 麻醉前评估 ? 肾衰病理生理变化的纠正情况 ? 重要脏器并存的疾病 ? 免疫抑制状态与感染 麻醉前准备 1、 纠正水、电解质平衡失调： 充分规律的透析 :最重要，3次/周，术前保持血钾5.0mmol/L, 尿素氮7mmol/L，血清肌酐133μmol/L。 充分透析： 是尿毒症病人术前最重要的一项准备（现术前24小时内）。透析不仅使血生化紊乱得到改善，同时也可改善高血压和高血容量。 麻醉前准备 2、控制高血压和改善心功能，治疗并发症 3、纠正严重贫血：叶酸、多种维生素、促红细胞生成素、间断输新鲜血液，Hb70g/L。 4、控制感染：呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染 麻醉前准备 5、禁食 ：20h以上 6、麻醉前用药： 抗胆碱能药物选用东莨菪碱，慎用阿托品，