动脉粥样硬化性脑梗死1”.pptVIP

动脉粥样硬化性脑梗死 陈 勇 脑梗死的病因学 主动脉弓或颅内／颅外的大动脉粥样硬化 血栓性穿支动脉闭塞 小动脉疾病 心源性栓塞 其他明确的病因如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等 不能明确原因的 动脉粥样硬化性脑梗死的病因学 原因：动脉粥样硬化斑块血栓形成 结果：脑梗死神经功能障碍 动脉粥样硬化的病因学 确切病因不清楚 高危因素 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 二级预防---血压调节 一般目标＜140／90mmHg 理想目标＜130／80mmHg 老年收缩期性高血压SBP140~150mmHg,DBP≮65~70mmHg 降压治疗的获益主要来自降压本身 二级预防---糖尿病处理 血糖控制目标HBA1c＜6.5% 严格控制血压＜130／80mmHg 糖尿病合并高血压时，ACEI/ARB有额外的降低心脑血管事件获益 二级预防---他汀类药物治疗 无 无 有 有 有 有 二级预防---抗血小板药物 非心源性缺血性卒中的三步策略 Step3 Step2 Step1 阿司匹林和氯吡格雷的选择 ESRS评分量表 阿司匹林或氯吡格雷都可作为第一选择 对高危患者（ESRS评分≥3分）氯吡格雷获益更显著 不常规推荐双重抗血小板治疗 二级预防——非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术 （CEA） 颅内外动脉狭窄的血管介入治疗 急性期治疗 血管再通与再灌注治疗 早期抗血小板治疗 急性期血压的调节 脑梗死是一组高度异质性的疾病，急性期治疗中既要重视普遍规律在个体上的体现，更要具体问题具体分析，注重个体化和分层治疗策略。 急性期治疗---莫名的困惑 一患者，用阿司匹林和降压药进行二级预防，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？还是换用其他抗血小板药？降压药是否继续服用？血压应该怎么调节？ 答者问：这个病人的病因是什么？ 问者答：有高血压，还有高血脂 急性期治疗----病因学分型下的个体化治疗 缺血性卒中 康复治疗 神经康复 卒中单元 . * * * * 法随证立 方从法出 动脉动脉栓塞 低灌注 栓子清除能力下降 穿支动脉闭塞 康复治疗的靶点 二级预防的靶点 急性期治疗的靶点 二级预防 路径 CCB可能较ACEI/ARB、β阻滞剂、利尿剂更有优势 警惕低血糖 衡量长期血糖控制 的金标准 颅内外大动脉易损斑块 或动脉动脉栓塞证据 LDL-C ＞2.07mmol／L 伴有冠心病、 糖尿病、吸烟、 代谢综合征、 外周动脉病变之一 启动他汀治疗，目标 LDL-C＜2.07mmol／L 或下降40% 启动他汀治疗，目标 LDL-C＜2.59mmol/L LDL-C ＞2.59mmol/L 用药安全问题 卒中分型和个体化治疗策略 ASA策略 血管学检查和强化干预策略 Antiplatele 抗血小板药物 Statins 他汀 Antihypertensive 降压药 总分 1 既往TIA或缺血性卒中史 1 吸烟 1 外周动脉病变 1 其他心脏病（除外MI或房颤） 1 既往心肌梗死 1 糖尿病 1 高血压 2 ﹥75岁 1 65～75岁 0 ＜65岁 评分 分数 危险因素或疾病 用药安全问题 给患者一个选择的机会 唯物主义辩证法？ 形而上学？ 证不辨， 则治莫能分 高血压和高血脂是高危因素，不是病因。看问题不在点子上，未道出症结之所在 心源性 小动脉病变 动脉粥样硬化 血栓形成 其它原因 原因不明 动脉动脉栓塞 粥样硬化血栓性 穿支动脉闭塞 低灌注/ 栓子清除能力下降 混合机制 司外揣内 见微知著 * * * *