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中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 解读;病例分析;结肠镜：进镜60 cm于结肠肝曲见菜花样肿物，表面有渗出、坏死、糜烂，边界不清，管腔狭窄，内镜不能通过；取病理活检回报示：结肠腺癌。 CT示：右上腹升结肠占位病变，考虑结肠癌。 心电图、胸片未见异常。 诊断：结肠腺癌;予全麻下（留置颈内静脉导管）行 腹腔镜右半结肠癌根治术，术后初期恢复良好，已进半流食；术后7天患者上厕所排便时突然出现抽搐、神志不清、呼吸困难、心前区不适、大汗。 患者回到床上后查体：BP 80／60 mmHg、P 88次/分、R 45次／分；血气分析示pH 7．38、PO2 56 mmHg、PCO2 38 mmHg、SaO2 82％；血D-二聚体7075ug/L；心电图示房早、ST改变。 诊断：疑似肺栓塞。;急查肺动脉增强CT示： 肺栓塞;肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE) 静脉系统/右心的血栓 肺动脉或分支 临床表现。 引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。 PE 与 DVT 实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部 位的两种临床表现，二者统称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 。;主要内容;外科手术术后发病率高！！！;亚洲人群VTE发生率不低于西方;中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据;合理预防可以大幅降低VTE发生风险;普通外科患者VTE预防现状不容乐观;;Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.;有VTE病史的患者VTE发生率更高;肿瘤患者VTE风险大幅增加;肿瘤细胞引发高凝状态;VTE的发生率还与手术因素相关;不同手术部位VTE发生风险不同;围手术期VTE该怎么预防？;推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估;2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评估;Caprini评分模型已在中国得到验证;VTE?风险评估流程：三部曲;第一步：根据Caprini模型进行VTE风险评分;第二步：根据评分判断患者VTE风险分层;同时需评估普通外科患者的出血危险;表 8 常见手术及操作的出血风险;第三步：基于危险分层的VTE预防措施推荐（7-14d或出院）;以依诺肝素为例：;具体使用方法（VTE风险等级+出血风险）：;(2)药物预防：;预防禁忌：;( 二) 药物预防禁忌：;VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素;主要内容;分类：;一、接受抗凝药物治疗的患者围手术期药物管理 （血栓风险分级+出血风险）;常见的血栓风险分层;表 6 房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐;表 7 有静脉血栓栓塞症病史患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐; 根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝 药物： 低出血风险 继续抗凝治疗； 非低出血风险 暂停抗凝药物 桥接抗凝治疗？;( 二) 桥接抗凝剂量;( 三)长期口服维生素 K 拮抗剂(vitamin K antagonist ，VKA)患者围手术期用药的具体建议（血栓风险分级+出血风险）;以依诺肝素为例：;5．术前停药方案：;6．桥接抗凝治疗时间：;7．术后恢复用药时间;( 四) 服用新型口服抗凝药患者的药物调整;服用新型口服抗凝药患者的药物调整：;3．具体措施：;二、接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理（不良心脏事件风险等级+出血风险）;表 9 不同类型手术术后 30 d 内发生不良心脏事件的风险;( 二) 服用抗血小板单药患者药物管理策略;( 三) 服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者药物管理策略; 注意：目前尚无证据???明长期服用抗血小板药物患者， 围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出围手术期可使用短 效 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂进行桥接，但证据尚不充分。 ;长期服用抗栓药物患者围手术期需注意停药时间、桥接抗凝及恢复用药时间。;中国普通外科围手术期血栓预防与管理总结;谢谢聆听！