门诊病历书写细则”.pptVIP

门诊病历书写规范 医院竞争力 医疗质量，永恒不变的话题 门（急）诊病历书写基本要求 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 门（急）诊病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 门（急）诊病历书写分类 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。 复诊记录 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。 留观记录 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。 抢救患者病历记录 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等； 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名； 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。 死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。 门急诊病历重点要求 一般项目 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。 病史采集 主诉 现病史 既往史 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 现病史 简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效； 既往史 特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明 体格检查 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 辅助检查 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 诊断 按规范书写诊断病名 不用症状代替诊断 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊” 处理 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 处理后注意事项等； 签名 全名； 字体清楚，易辨认； 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 门（急）诊手术知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书： 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 知情同意书 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方