9月份重症医学科病例讨论.pptVIP

重症医学科病例讨论 主讲：刘华春 病史简介 1.主诉：患者男性，84岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促5年，再发伴张口、吞咽困难3天。”于2012-08-29 15:30入住神经一区。 伴咽喉部疼痛、口周麻痹，伴左侧肢体乏力，活动欠灵活，搀扶下可行走。 病史简介 既往史: 有慢支病史多年，反复发作，1年发作时间超过半年；1月余前刮伤左胫前组织，未予诊治，现伤口已结痂。有吸烟史多年。否认动物咬伤史。 病史简介 入院查体：T36.5℃，P94次/分，R20次/分，BP 150/83 mmHg，神志清，构音清，张口困难，左胫前可见2处伤口（大小分别为3cmX2cm，1.5cmX1cm），深大肌层，部分结痂，无化脓、渗液，咽反射消失，颈稍抵抗，双肺可闻及中量干湿性啰音，心率94次/分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛 ，肝脾肋下未触及 ，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。 神经专科情况：神志清，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，指鼻试验及跟-膝-胫试验欠稳准，感觉对称存在，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常，生理反射存在，双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征未引出，双侧Kernig征、Brudzinski征阴性。 病史简介 入院后予抗感染、保护神经等治疗，患者于10小时后气促加重，以吸气性呼吸困难为主，三凹征阳性，心率增快至120次/分，即予西地兰控制心率，甲强龙平喘，高流量面罩吸氧等处理。 患者气促无好转，血氧下降到65%-70%，烦燥，即予安定静注后行气管插管，呼吸囊辅助呼吸， 血氧上升至95% ，心率约85次/分。 经患者家属同意后，予转我科进一步抢救。转入查体：T:36.8℃，P:90次/分，BP:153/87mmHg， 球囊辅助呼吸，经皮血氧90%，神志模糊，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，双肺可闻及中量干湿性啰音，心律齐。 与查体同前。 病史简介 辅助检查 头颅MRA:左侧基底节区腔隙性软化灶，两侧颞叶软化灶；左上鼻窦慢性炎症并积液；双侧大脑中动脉狭窄。 胸部DR：慢支、肺气肿并双肺感染，主动脉硬化。 心电图：阵发性房颤，完全性左束支传导阻滞。 头颅MRA 胸部DR 病史简介 辅助检查 入院时血气分析示：PH7.44，PCO2 31mmHg，PO2 58mmHg ，SO2 90.0%。 转入时血气分析示：PH7.34，PCO2 32 mmHg，PO2 78mmHg，SO2：94.8%。 WBC 17.1×109/L，RBC 3.42×1012/L，HGB 110g/L，PLT 184×109/L，NEU% 97.1% CK 825U/L、CKMB 28.8U/L、CTnI 0.71ng/mL、CKMB 28.8U/L 肝、肾功、电解质、凝血四项未见明显异常 讨论问题 患者诊断和鉴别诊断考虑什么？ 患者的治疗方案？ 讨论问题 诊断 1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 2.肺部感染 3.急性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭） 依据 病史、体查、胸片、血气 鉴别诊断：支气管哮喘 、肺结核、肺癌 讨论问题 诊断 4.脑梗塞 依据 病史、体查、辅查（头颅MRA） 鉴别诊断：脑出血、蛛网膜下腔出血 讨论问题 诊断 4. 中毒性心肌炎 阵发性房颤?间歇性左束支传导阻滞?心功能II级 依据 病史 辅查（心电图动态变化、心功酶） 鉴别诊断：急性心肌梗塞 讨论问题 诊断 6.左小腿软组织挫伤 依据 病史 体查 讨论问题 诊断 ？？？ 讨论问题 左胫前伤口？ 患者图片 破伤风视频 破伤风\20120901021.mp4 破伤风的诊断和鉴别诊断 治疗原则 机械通气 气道管理 气管插管、气管切开 抗感染、松弛气道、保持气道通畅 美洛西林舒巴坦、克林霉素、氨茶碱 抗血小板聚集、营养神经 氯吡格雷、神经节苷酯 营养心肌、抗心律失常 黄芪、参附、辅酶Q10、可达龙 治疗原则 针对破伤风治疗 避免声光刺激、适当镇静 抗抽搐 安定、苯巴比妥 破伤风抗毒素应用 TAT 3-5万U im qd 青霉素应用？ 伤口处理 敞