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二.医疗质量管理（257分） 　 　 　 　 　 　 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分 原因 (一) 医 疗 管 理 （42分） 1.医疗质量管理体系 8分 　 　 　 　 　 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。 2 听汇报、查计划、实施方案、查核有关资料：①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）。③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。 要点1到4项中，有１项达不到扣1分。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位、发现问题无整改措施每一项扣1分。 　 　 　 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。 4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。 标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分；工作职责不到位扣1分。 　 　 　 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分 原因 (一) 医 疗 管 理 （42分） 2.全程医疗质量管理与持续改进 24分 查阅有关资料，了解： 　 　 　 　 ⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件。 ①无医疗质量管理实施方案扣2分。 　 　 　 ②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。 ②无监督措施扣1分。 　 　 　 ⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等 ①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1 分。 　 　 　 ②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。 ②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。 　 　 　 ⑶开展单病种质量监控管理，有单病种质量管理的相关制度和规范，有专人负责，对卫生部指定的6个单病种进行重点质控，按时向卫生部和卫生厅上报单病种信息。 6 按卫生行政部门规定的单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。查网络上报情况。 无开展单病种质量监控管理扣6分；无质量管理持续改进措施扣2分；网络上报情况未达到要求扣2分。 　 　 　 ⑷积极推行临床路径管理。成立医院临床路径管理委员会，制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。 6 查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。 未开展扣5分；无规划、制度扣2分；管理组织未健全扣2分；科室实施不规范扣2分。 　 　 　 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率100% 2 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握