建设项目环境影响评价资质延续申请表.docVIP

附件一： 建设项目环境影响评价资质延续申请表 申请机构 （公章） 法定代表人 （签字） 填报时间 年 月 日 国家环境保护总局印制 填 表 说 明 本表用计算机打印填写。 [1]机构名称：须填写申请机构全称。 [2] 主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。 [3] 住所：按事业单位法人证书或企业法人营业执照中的住所填写。 [4] 经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。 [5] 注册资金：事业法人不填此栏。 [6] 举办单位或主要出资方：事业法人按法人证书上的举办单位填写；企业法人按企业章程中的第一出资方填写。 [7] 环境影响评价专职技术人员总数：指持有环境影响评价岗位证书人员和环境影响评价工程师总数。 [8] 环境影响评价岗位证书持有人数量：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师、核安全工程师不重复计入。 [9] 环境影响评价专职技术人员专业配备情况：以学历（位）证书中的专业进行分类填写。 [10] 环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况。 [11]所学专业：填写学历（位）证书中的专业。 [12] 固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。 [13] 环境影响评价工作业绩：按照审批时间先后顺序填写2004年4月以来主持完成的所有建设项目环境影响报告书情况，并附省级以上环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书（至少5项）封面、首页及审批部门批复文件复印件。2004年4月以来，主持完成的省级以上环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书不足5项的，可补充填写2002年以来完成的省级以上环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书情况并附环境影响报告书封面、首页及审批部门批复文件复印件（补足5项即可）。 [14] 环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写与申请内容相关的业绩，并附环境影响报告书封面、首页及审批部门批复文件复印件。 [15]申请延续的评价范围：在相应框内划“√”。 [16]申请的评价范围等级：按照国家环保总局公告2006年第36号执行。 一、基本情况 机构名称[1] 法定代表人 主管部门[2] 住所[3] 经济类型[4] 固定资产（万元） 注册资金（万元）[5] 工作场所 面积（m2） 举办单位或 主要出资方[6] 所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区、州、盟） 环境影响评价专职 技术人员总数[7] 环境影响评价 工程师数量 核安全工程师数量 环境影响评价岗位证书持有人数量[8] 环境影响评价专职技术人员专业配备情况[9] 水环境类 人；大气环境类 人；声环境类 人；固废类 人；生态类 人； 工程分析类 人；环境工程类 人；规划类 人；经济类 人；其他 人。 现有资格证书情况 编 　号 国环评证甲字第 号 颁发时间 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 E-mail 二、环境影响评价专职技术人员情况[10] 序号 姓 名 身份证件号 年龄 学历 职称 所学专业[11] 职（执）业资格证书编号及颁证时间 登记类别 登记（注册）证号及有效期 岗位证书编号 及颁证时间 三、固定资产清单[12] 名 称 单价（万元） 数 量 总价（万元） 完好程度 （合计）  四、环境影响评价工作业绩[13] 序号 项 目 名 称 所 在 地 审批时间 审批部门及文号 五、环境影响评价工程师相关工作业绩[14] 序号 姓 名 登记证号 登记类别 主持项目