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吞咽障碍康复护理广东省人民医院康复医学科李绣球 主要内容 吞咽机制 吞咽障碍评估 吞咽训练 吞咽障碍康复护理 概 述 脑卒中吞咽障碍的发生率51-73% 吸入性肺炎增加,增加脑卒中死亡率 营养不良、脱水、窒息 住院时间和费用增加 吞咽机制 在口腔阶段 口准备阶段：食物经过咀嚼与口水混和 唇与颊联合 舌腭连接形成 口自主阶段：舌将食物团推进至食物进入咽部 舌变形挤压 舌腭连接打开 整 个口腔期需时一秒 吞咽机制 在咽喉阶段：食团经口咽部至食道括约肌 当食物经过咽部前弓，吞咽反射便 会被引发，食物团便因此进入咽部 呼吸会暂时停止 四个动作会在咽喉发生 软 腭上升及阻挡鼻咽 咽喉上升及声襞紧闭 会厌收缩，关闭喉入口 上食道括约肌会松弛及张开, 当 括约肌松弛后，食物便由咽部进入食道 整个阶段需时大约一秒 吞咽机制 在食道阶段，当食物经过上食道括约肌进入食道后，食道期便开始进行。食道 是一条直管由咽部连至胃部，全长约 10 寸。 食物经过管壁的收缩及扩张把食物 推进胃部，称为蠕动作用。整个不随意动作需时八至二十秒 吞咽障碍定义 临床评估吞咽障碍的目的 治疗管理流程 入院进第一口食物/水之前 主管医生/护士筛选 简单筛选实验 任意程度的意识水平下降 饮水之后声音变化 自主咳嗽减弱 饮用一定量的水时发生咳嗽 限时饮水实验有阳性表现 评估的方法 目前国际通用的评估方法主要有： 床旁评估：洼田氏饮水试验是经典的床旁评估法 （另：才腾1999年提出的饮水试验7级评价法简单易行） 电视透视检查：被认为是诊断吞咽障碍的金标准 吞咽功能评估 以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照 观察喉部能否上升2cm作为指标 食指：下颌窝 中指：舌骨 无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨 吞咽功能评估 饮水试验: 方法∶在5秒钟内将30ml水一次喝完 标准∶ 无呛咳属于正常； 饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者属于可疑； 分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者属于异常 意义: 作为能否进行吞咽造影检查的筛选 吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing Study，VFSS） 吞咽障碍诊断的金标准 把钡粉 (显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，按前述方法让患者食入。 通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留，食物越过勺会厌皱襞落入气管等 吞咽功能分级： Ⅰ级： 完全胃管进食 Ⅱ级：口腔和胃管混合进食 Ⅲ级：完全口腔进食，但需辅以代偿和适应 等方法 Ⅳ级：完全口腔进食 康复训练目的 康复训练--感官刺激 热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌 肉 口腔吞咽肌活动训练 患者坐位或半坐卧位 鼓腮10-20次 咀嚼10-20次 冷刺激软腭、舌根，然后嘱患者做吞咽动作或协助吞咽5-10次 餐前训练 舌运动 舌向前、左、右、上、下各个方向的主动训练。 或用纱布包住患者舌头，用力向各个方面被动运动。 10-20次，餐前。 咳嗽练习 张口，深吸气（腹式） 呼气时做咳嗽动作5-10次 进食训练（1） 时机： 患者5秒内有吞咽动作，如喉结活动。 吞咽反射较敏感。 可试行进食训练。 进食训练（2） 病人坐位或半坐卧位，头转向健侧。 健侧滴入1-2滴温开水，吞下顺利。 用小汤匙把1-2ml的糊状食物放于口腔健侧。 嘱病人用健侧带患侧把食物送到口咽部，低头，加大食道；仰头，慢慢吞下。 进食训练（3） 转头到患侧，缩小梨状窦，封闭声带，免食物积于梨状窦。 无不适时逐渐增加喂食量。 综合训练 其他训练内容 肌力训练 排痰法的指导 电刺激治疗的应用 上肢的助食功能训练 辅助具的选择与使用 食物的调配 进食前后口腔卫生的保持 吞咽障碍康复护理 轻中度吞咽障碍护理： 提倡早期进行分期摄食训练 口腔期吞咽障碍：注意食物的选择 咽期吞咽障碍：进食方法和体位 吞咽策略运用：转头策略、点头样吞咽 吞咽障碍康复护理 重度吞咽障碍护理 留置胃管，鼻饲饮食护理 经皮内镜胃造瘘术 心理护理和健康教育 拔胃管指征 经喉内窥镜观察或吞咽造影检查无误咽 或当病人插着胃管每餐能吞下约 200ml（每次鼻饲量）以上的流质 连续2天无不适 可拔除胃管 食物的形态及选择 稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加