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贵州省省外勘察、设计企业 入黔资质核验表 企业名称： 填报日期： 企 业 基 本 情 况 企业名称 企业地址 联系电话 资质类别及等级 主项： 增项： 在黔联系地址 邮政编码 在黔联系人 联系电话 项目负责人 技术负责人 姓 名 （照片） 姓 名 （照片） 年 龄 年 龄 职 称 职 称 职 务 职 务 执业资格证书及等级 执业资格证书及等级 执业资格证书号 执业资格证书号 身份证号码 身份证号码 备注： 拟承接工程项目基本情况 工程名称 工程地址 建设单位 工程造价 承接工程内容 技术指标 发包方式 企业所在地省级建设行政主管 部门意见 年 月 日 市地州建设行政主管部门意见 年 月 日 贵州省工程勘察设计协会意见 省建设厅意见 备注：本表一式三份； 。