水及钠的代谢紊乱.docVIP

一、水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存 在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠 按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变 化以及临床表现也就不同。水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型: (一)等渗性缺水 等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性缺水或混合性缺水。 这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细 胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速 减少。由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细 胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久， 细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。机体对等渗性缺水 的代偿启动机制是肾人球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤 过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少。这些可引起肾素一醛固酮系统的兴奋，醛固酮 的分泌增加。醛固酮促进远曲小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从 而代偿性地使细胞外液量回升。 病因 常见病因有:①消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等;②体液丧失在感 染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外 液基本相同。 临床表现 病人有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤 干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%，病人则会 出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体 重的6%-7%时(相当于丧失细胞外液的30%-35%)，则有更严重的休克表现。休克的 微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。如果病 人丧失的体液主要为胃液，因有H+的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒。 诊断 依据病史和临床表现常可得出诊断。病史中均有消化液或其他体液的大量丧 失。每日的失液量越大，失液持续时间越长，症状就越明显。实验室检查可发现有血液浓 缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。血清Na+ , Cl一般 无明显降低。尿比重增高。作动脉血血气分析可判别是否有酸(碱)中毒存在。 治疗 原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水 的治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容 量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重 的5%，需从静脉快速滴注上述溶液约3000 ml(按体重60 kg计算)，以恢复其血容量。 注意所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血 症。另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉 楔压等。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/2-2/3，即1500 ml - 2000 ml，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000 ml和氯化钠4.5g。 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。目前常 用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液((1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 1:2)与碳酸氢钠和等渗盐水溶液((1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2)两种。 如果单用等渗盐水，因溶液中的Cl一含量比血清Cl一含量高50 mmol/L (Clˉ含量分别为 154 mmol/L及103 mmol/L)，大量输人后有导致血C1一过高，引起高氯性酸中毒的危险。 在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降 低，故应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达40 ml/h后，补钾即应 开始。 (二)低渗性缺水低 渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失， 但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体调整渗透压的代偿 机制表现为抗利尿激素的分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而 提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进人血液循 环，以部分地补偿血容量。为避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。此 时肾素一醛固酮系统发生兴奋，使肾减少排钠，增加C1一和水的再吸收。血容量下降又会刺激垂体后叶，抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，出现少尿。如血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容量时，将出