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山西省职业介绍机构申报表 申报单位： 机构名称： 法人代表： 申报日期： 年 月 日 申报单位或个人 依托单位 职介机构名称 详细通讯地址 联系人 联系电话 邮编 场 地 设 施 情 况 形 式 总使用面积 配套设施 自 用 租 用 业 务 范 围 法 人 代 表 ︵ 负 责 人 ︶ 情 况 姓名 性别 年龄 照片 文化程度 现任职务 工作单位 本人职业指导资格等级 从事本职业工作时间 个 人 简 历 人 员 配 置 情 况 职务 姓名 性别 年龄 文化程度 职业资格 （等级） 专（兼） 职 主管部 门意见 年 月 日 县劳动 保障行 政部门 审批意 见 年 月